記者昨日(11月23日)從深圳市人力資源和社會保障局獲悉,深圳擬修改的《深圳市社會醫療保險辦法》(以下簡稱“《辦法》”)準備調高醫院門診包乾費用,以填補醫院缺口,目前已結束了社會徵集意見階段,正依據10月28日出台的國家《社會保險法》進行調研調整,待完成後提交市人大審議。
就診率高,社康中心入不敷出
在寶安的寶源社康中心輸液區,患重感冒的小李正在打點滴,這次治感冒他只花了38元,比外面診所一次100多元的醫療費用便宜不少。深圳推行農民工醫保後,農民工每個月只需繳納4元(單位繳納8元)即可享受門診、住院的報銷待遇,而在社康中心就診,藥品還可以享受七折優惠。小李加入了深圳農民工醫保,並綁定在該社區就診。
近年來,“低收費、高報銷”的農民工醫保制度讓不少社康中心“客似雲來”,但也直接造成了“包乾費”的門診統籌基金虧損。以南山人民醫院為例,從2009年1月至2009年12月,醫院綁定醫保人數為61.091萬人,獲得的“包乾費”為366.546萬元,但就診人次卻有17.0049萬人次,比上一年度增長100.52%,門診支出費用為491.6342萬元,年增長89.87%,醫院超支125.0882萬元。
雖然南山人民醫院去年農民工人均門診費用僅為29.2元,但由於就診率高達27.8%,導致門診費用總支出較高,使得包乾費用捉襟見肘。
“2005年勞務工的基本醫療保險剛推出時,社康中心負擔還不重,近幾年就診率逐年上升,勞務工保險多來一個病人,社康中心就多虧一點。”南山人民醫院一名社康中心負責人説,勞務工看的都是一些常見、簡單的病,不需要作太多檢查,社康中心在藥費方面基本上沒有利潤,治療費、檢查費變成了主要收入來源,但這部分收入其實也很少。
農民工老齡化致慢性病開支增加
農民工醫療費用增加,也與價格便宜的甲類藥因生產廠家少、醫院很難購進有關。社康中心醫療技術和設備有限,許多病人需轉診到醫院繼續進行醫治。截至2010年10月底,深圳農民工醫保參保人數超過533萬人,這也意味着越來越多的農民工走入醫院看病。
“隨着人數增加,醫院和社康中心的收費差距很大,如南山醫院是按1檔收費,下屬社康中心按4檔收費,上轉必使醫療費用增加。”寶安區一家醫院的社康中心負責人説。
農民工年齡老化這個客觀趨勢也意味着深圳未來農民工醫保結算醫院或將面臨更大的缺口。“患高血壓病、糖尿病等特殊慢性病的人數呈逐年上升趨勢,治療這些病的藥品普遍價格較高。”民革深圳市委在全市多個社康中心調查發現,許多農民工在內地就已有嚴重的慢性病,如來就診透析的腎病患者去年有明顯增加,這導致農民工醫保支付費用直線上升。
深圳市福田區中醫院雨田社康中心相關負責人也表示,患有高血壓的農民工就診量明顯增加,很多是從寶安龍華一帶趕過來的,40歲左右,而在前幾年基本上沒有這樣的情況。
農民工醫保結算醫院過半超支
《深圳市2010年度績效審計工作報告》近日出台,農民工醫保結算醫院超支問題再度進入公眾視野。根據審計報告,2009年全市農民工門診就診率24.33%,就診達1256萬人次,85家結算醫院中有49家出現超支,且超支的醫療機構逐年增加,門診統籌基金收支平衡壓力增大。與此同時,2009年住院率0.88%,住院4.53萬人次,大病統籌基金結餘較大,至2009年底滾存結餘5.6億元。
這種現象的出現與深圳當前實行的農民工醫保制度密切相關。根據目前農民工醫療保險規定,管理部門與定點醫療機構結算門診費用實行包乾制。每人每月12元的醫療保險費中,6元用於門診,1元用於門診基金調劑,5元作為大病統籌基金,用於支付住院醫療費用。社保機構則根據綁定在結算醫院的參保人數,把門診統籌基金按人頭按月定額撥給結算醫院,由醫院統籌管理,自主支配,並負責每月綁定在其屬下社康中心的勞務工門診就醫費用結算。
以南山人民醫院為例,由於農民工醫保診金6元全部記入包乾費用,僅診金一項就花去包乾基金逾1/4。隨着參保人就診意識增強和就診次數增多,超支也更為嚴重。
建議設立門診報銷封頂線
在今年“兩會”中,民革深圳市委會提出的《關於解決農民工醫保門診包乾費用超支的提案》中就指出,農民工醫保門診統籌金虧損的原因在於深圳農民工醫保參保的准入條件偏低和政策優惠辦法過寬。與其他醫保險種比較,綜合醫保診金由個人賬户支付,住院醫保診金自費但農民工診金卻記入門診統籌基金,建議農民工診金改為自費,減輕包乾基金壓力。
此外,住院醫保繳費比農民工醫保繳費高3倍,但設有每年最高可使用800元(限額),農民工門診卻沒有設封頂線。在建議為農民工醫保設立門診報銷封頂線的同時,政協委員同時建議測算後適當增加門診包乾基金,以保證農民工的門診費用支出,並適當提高農民工醫療的准入門檻,如根據在深圳工作的連續工齡長短,設置不同保障內容的醫保種類。
門診包乾費用提高2元可補缺
對於深圳市政協委員建議農民工醫保增設每年使用額度的問題,深圳人力資源和社會保障局在回覆政協提案時承認,原來未設定每年最高限額確實對醫療機構控制費用不利,並透露在修改《辦法》時,設定每人每年社區門診統籌基金最高使用限額為800元。
由於去年主要超支在社區門診統籌基金,深圳市人社局表示,在修改《辦法》時,準備調高農民工醫保社區門診統籌基金,把每人每月5元的住院統籌基金,劃出2元到門診包乾費用中,門診包乾費用由原來每人每月6元,提高到每人每月8元,增加33.33%。
“2009年,全市農民工醫保社區門診統籌基金超支22.98%,南山人民醫院超支34.13%,調整後的包乾費用基本能彌補該缺口。”深圳市人社局相關負責人説。
針對民革深圳市委會建議適當提高農民工醫療准入門檻的問題,深圳人社局表示,社會醫療保險不同於商業醫療保險,它是政府為增強參保人抵禦疾病風險的能力,保障其醫療需求而設立的,除了具有一般保險的屬性外,還具有公益性、福利性、強制性的屬性,所以參保人不需做體檢,身體健康不作為參保準入條件,而是根據參保時間長短設置不同待遇,主要是體現在最高支付限額上。
