文/本刊記者張菀航高妍蕊
近日，國務院辦公廳印發了《關於支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務的意見》，社會辦醫再獲“鬆綁”。
回到新一輪醫改啓動的2009年，在《中共中央、國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確指出，鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業。積極促進非公立醫療衛生機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制。
此後，國務院相繼印發實施了一系列鼓勵社會辦醫發展的政策文件。從2010年11月，國務院辦公廳轉發國家發展改革委、衛生部等部門的《關於進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》，到2013年9月發佈《國務院關於促進健康服務業發展的若干意見》，再到2015年6月，國辦印發《關於促進社會辦醫加快發展的若干政策措施》。政策春風徐徐，催生着醫療領域社會投資的活力。
如何使社會資本較爲穩妥、恰當地進入醫療服務？近年來的實踐不斷豐富着社會辦醫的路徑選擇。這其中，醫療PPP（政府和社會資本合作）逐漸“顯露頭角”。
探索多元合作模式
2015年5月，國務院同意財政部、國家發展改革委、中國人民銀行《關於在公共服務領域推廣政府和社會資本合作模式指導意見》，鼓勵在醫療、養老等公共服務領域廣泛採用PPP模式。
今年3月，在國務院辦公廳印發的《關於進一步激發社會領域投資活力的意見》中進一步明確，（證監會、人民銀行按職責分工牽頭負責）引導社會資本以政府和社會資本合作（PPP）模式參與醫療機構、養老服務機構、教育機構、文化設施、體育設施建設運營，開展PPP項目示範。
在我國，當前醫療PPP發展尚未形成規模，更多可複製、可推廣的經驗仍有待探索。上海市衛生髮展研究中心助理研究員王力男在接受《中國發展觀察》採訪時介紹，我國醫療PPP項目根據不同的階段主要分爲三類，即已建項目、新建項目和改建項目。結合財政部下發的《政府和社會資本合作模式操作指南（試行）》中對於項目運作方式的劃分，針對已建項目，可通過管理合同（Management Contract, MC）、委託運營（Operate & Maintenance, O&M）和轉讓—運營—移交（TOT）等模式。三種模式合同期限不同，一般分別爲3年、8年和20-30年；新建項目可選擇建設—運營—移交（BOT）或建設—擁有—運營（BOO），合同期限一般爲20-30年，前者合同期滿後所有權和經營權移交給政府，後者所有權則歸私立部門，項目合同中設保證公益性的約束條款；改建項目則多適用改建—運營—移交（ROT）模式，合同期限也多爲20-30年。此外，部分地區探索特許經營（如北京安貞醫院），將公立醫院品牌、技術、服務等以特許經營協議的方式提供給社會資本舉辦的醫療機構使用，協議期限一般不超過10年；另有股份制合作模式（如昆明兒童醫院），由公立醫院（政府）和社會資本合資舉辦非營利性醫院。
上海市衛生髮展研究中心助理研究員何達對《中國發展觀察》表示，在我國當前階段，更多的醫療領域PPP採用的是以參與運營爲主的合作，主要包括在後勤、醫院管理、藥房和檢驗等輔助科室、臨牀科室等方面的合作，以及完全託管。“事實上，公立醫院在後勤和部分科室管理方面的合作在全國早有嘗試，只是PPP的概念在醫療領域的引入較爲滯後，這些曾經的PPP合作形式未被劃歸到這一新概念中來。”
有望實現效益最大化
在我國，作爲新型公共服務供給模式的PPP，其發展潛能被寄予厚望。據全國PPP綜合信息平臺項目庫數據顯示，截至2016年12月，國家三批743個PPP示範項目中，醫療衛生領域示範項目共35個，落地11個，僅次於市政工程、交通運輸、生態建設和環保、城鎮綜合開發，位列第五。
於此，何達認爲，“我國醫療PPP的發展趨勢很好，而且在利好的政策環境和媒體的宣傳下，有機構認爲對比發達國家醫療PPP項目的佔比，未來中國醫療PPP存在十倍以上的彈性空間。”
王力男表示，目前，公立醫院改革面臨分級診療、醫師多點執業、控制醫療費用等多項政策的挑戰，社會辦醫空間得到多項政策保障，社會資本投入進入黃金期。但限於醫療行業的特殊性，衛生事業的公益性質決定投資回報率不會過高，且投資期限長。同時，目前技術、人才和品牌優勢更多集中在公立醫院，且公立醫院發展（如基本建設、大型設備購置、高精尖技術發展等）需要大量資金。“因此通過公私合作的方式，發揮公立醫院和社會力量各自的優勢，有助於充分發揮市場機制作用，提升醫療市場供給質量和效率，實現公共利益最大化。”
何達同樣表示，PPP模式中的公私雙方可以達到與預期單獨行動相比更爲有利的結果，雖然沒有獲得自身理想的最大利益，但總收益卻是最大的，實現了“帕雷託”效應，即社會效益最大化，這也正是醫療PPP的最終目的。
她進一步說道，目前社會上所提出的醫療PPP，通常指的是在臨牀方面的合作。在這種模式下，對於公立醫療機構（包括公立醫院和基層醫療機構）來說，與私立醫療機構的合作可以利用社會資金補充或完善醫院的資源配置，提高管理效率、分流其患者流量，減輕公立醫院“看病難”或排隊問題。對於社會資本方而言，與公立醫療機構的合作可以很大程度上解決私立醫療機構既缺醫生也缺患者的“缺人”問題，如果採用的是“特許經營”方式，還可以利用公立醫院的品牌，學習其技術，加強自身的軟件建設。
潛在風險不容忽視
翻到硬幣的另一面，醫療PPP模式的潛在副作用或顯露。“公立醫院可能會面臨着國有資產保護如無形資產評估、土地使用權認定和關聯交易等挑戰。對社會資本方來說，同樣面臨法律法規制度不健全、政策性變動不確定（如政府換屆後項目擱置）等問題。”王力男表示。
在何達看來，“PPP模式是當前醫療資源優化配置的可行路徑，但並不能保證私立一方的穩贏。PPP最顯著特點之一就是風險共擔，即便與公立機構合作，私立機構仍需承擔品牌、技術、運營等各方面的風險。”
而若將PPP模式單純地視作一種融資工具，便會逐漸背離其提升公共服務效率的初衷。國務院發展研究中心宏觀經濟研究部副研究員江宇在接受《中國發展觀察》採訪時表示，PPP的本意是通過社會資本融資，來彌補公共部門在提供公共服務中資金和經驗的不足。然而，PPP模式在醫療領域的應用存在一定的風險。“當前PPP在我國實施推進的過程中，或多或少出現了泛化、異化和運動化的傾向，這在醫療衛生領域中也存在，甚至會危害醫療衛生服務的公平性。”他舉了衛生經濟學上一種不良現象的例子，稱爲“撇奶油”，意思是私立的保險公司或私立醫院，把風險最小、收入最高的患者挑選出來，只爲這類羣體提供服務，而把收入低、風險大的患者留給公立體系。結果會造成優質的專家和醫療資源圍繞着少數人服務，而大多數中低收入者的受益水平下降，導致公平性下降，同時少數私立醫院會大幅度拉高醫療費用。
江宇表示，社會資本的利益和公益性目標之間容易存在衝突。在一些西方國家，資本辦醫會爲了追求社會聲譽、回報社會，而主動放棄經濟利益。但目前看來，我國部分社會資本辦醫的逐利目的比較強，這也是由我國社會資本發展的現狀所決定的。
何達認爲，目前我國醫療PPP最突出的問題是欠缺政府的有效監管。一方面，從政策文件來看，我國對PPP的政策文件多以“意見”“指導意見”“通知”命名，大部分爲定性的內容，對合作雙方責權利缺乏明確要求，因此，往往是“風聲大、雨點小”，一些文件下發後，先是引起一股熱潮，但很快就因爲可操作性差而銷聲匿跡。另一方面，從監管體制機制建設來看，我國PPP醫療管理還沒有建立起一套規則透明、公平合理、行之有效的監管機制，也沒有組建好相關的監管人員團隊，難以保證PPP在相對漫長（30年甚至更長）的發展過程中公私雙方的持續合作、百姓利益不受損。
兼容公益與合理逐利
公共服務的公益性目標與社會資本的逐利屬性看似矛盾的兩端，但並非截然對立。如何平衡與調和，以實現兩者的共生與共贏？
一方面，需要明確的是，要避免逐利性失控，而非排斥資本合理的獲利需求。包括醫療在內的一系列公共服務領域的PPP項目，其經濟性較弱，出於一系列顧慮，不少社會資本仍在猶豫觀望。
如何調動參與主體的積極性？何達認爲，應該保證社會資本有利可圖。在我國醫療體系公立機構相對強勢的現狀下，社會資本參與PPP的動機已經非常強烈，需要通過逐步透明化PPP合作過程、健全監管機制等方式，保證社會資本獲利的合理合法性。而部分公立醫院乃至政府部門的領導觀念仍然較爲保守，或受“莆田系”等歷史因素影響較大，即便出現了資金或資源方面的問題也不願意嘗試與私立機構合作，這是典型的領導意識觀念問題，需要更多的實踐、研究及宣傳來提高這些公立醫院參與PPP的積極性。
王力男提到，目前文件中已明確醫療PPP項目可按規定享受相應的稅收優惠和土地政策，且隨着商業醫療保險、醫療互聯網的引入，社會力量參與醫療市場的潛力巨大。具體營利模式上，以鳳凰醫療集團爲例，可通過投資—運營—移交（IOT）的託管模式收取管理費和供應鏈管理利潤（如藥品、耗材等供應管理）；另有部分發達國家（以英國爲例）在醫療領域大力推行私人融資計劃（Private Finance Initiative, PFI），主要是政府和社會資本間簽訂的服務協議，在合同期滿後，若民營機構通過正常經營仍未達到協議規定的收益，可繼續擁有或續租的方式獲得運營權。
而另一方面，“投入醫療PPP固然有利可圖，但不能唯利是圖。”何達強調。同樣的，中國社科院經濟所副所長朱恆鵬在接受《中國發展觀察》採訪時表示，如果社會資本未充分考慮到醫療服務領域的特殊性，而是一心奔着盈利而來，在醫藥關係尚未理順的當下，很難如願。
醫療PPP未來如何釐清發展障礙，贏得發展機遇？朱恆鵬看來，對待PPP模式進入醫療領域要更加開放包容，“應解放思想，只要醫院和醫生能接受的做法，都允許；只要不給財政帶來未來負擔的項目，都運行。”
何達分析認爲，社會資本方應結合自身的具體發展方向，做好公立醫院和患者的需求分析，從而爲與公立醫院的合作做好談判的準備，實現資金的高效利用。但應注意的是，醫療不同於一般商品，具有公益屬性，因而在實現一定營利的基礎上，醫療PPP的最終目的是服務患者和社會。此外，公立醫院需要進一步強化公益性的迴歸，控制繼續規模擴張，爲與私立醫院合作預留空間。公立醫院還應強化管理水平，爲開展各種模式的公私合作打好基礎。“從社會角度，建議通過各種媒體加大對PPP醫療的政策、方式、路徑及目的的宣傳，弱化老百姓對私立醫療的歷史偏見，減少老百姓對公私合作醫療的疑惑。”
在國辦近日印發的《關於支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務的意見》中指出，要探索更加靈活的用人機制。改革醫師執業註冊辦法，全面實行醫師執業區域註冊，醫師個人以合同（協議）爲依據，可在多個機構執業，促進醫師有序流動和多點執業。朱恆鵬強調，合格、優秀的醫務人員缺乏是充分發展社會力量辦醫的一大短板。通過自由執業來“解放”醫生，使其參與到社會力量辦醫中去，讓醫療資源得到最佳配置，也利於提高現有醫療資源存量的服務效率，推進健康產業的大發展。
王力男進而從政府角度建議道，首先需要完善公私合作的法律政策框架體系，參照現有法律體系，加快PPP項目運作的立法工作，明確政府出資的法律依據和出資性質，規範政府和社會資本的責權利關係，明確政府相關部門的監督管理責任等。其次需要明確醫療PPP的範圍，醫療服務本身存在不確定性，易產生誘導需求、提供過度服務等，需明確醫療PPP的具體範圍和邊界，如行政後勤類、醫療技術輔助服務等可鼓勵PPP，而針對臨牀診療服務則需謹慎，建議將合作範圍限定在特需醫療服務，且進一步加強醫療行爲監督和管理。此外，建議進一步完善醫療領域價格調整機制和成本體系，一方面要體現醫療公益性，另一方面要充分考慮社會資本獲得合理收益。
