■熱點聚焦
近30年來，隨着中國經濟和人口的快速發展，中國的糖尿病患病率大幅增加。國際糖尿病聯盟2014年更新的全球糖尿病概覽數據顯示，目前中國糖尿病患病率已達9.32%，與歐美髮達國家趨同，中國糖尿病患病人數已達9800萬，位列世界第一，已成爲名副其實的糖尿病大國。
日前，在由賽諾菲主辦的“聚焦基礎，智領前沿”2015年《基礎胰島素類似物血糖管理中國應用指導》研討會上，國內外糖尿病領域的知名專家學者集聚一堂，探討糖尿病治療的“中國模式”。
新糖友空腹血糖更高
伴隨着患病率的提高，中國2型糖尿病的流行病學特點也在悄然發生變化，呈現日趨“全球化”的特點。
傳統觀念認爲，相比西方人羣普遍空腹血糖升高的特點，包括中國患病人羣在內的亞洲糖尿病患者普遍餐後高血糖所佔比例更高。2000年發佈的DECODA研究就顯示，亞洲糖尿病患者以單純餐後血糖升高爲主，佔比44.9% 。然而，一項於2010年進行的橫截面調查結果卻得出了與DECODA研究結果不一致的結論。
該調查共納入98658 例中國成人患者，以調查中國成人的糖尿病患病情況和血糖控制情況。調查顯示，中國新診斷2型糖尿病患者以單純空腹血糖升高爲主，佔43.5%，單純餐後血糖升高比例僅佔27.5%。
“2型糖尿病是遺傳和環境因素共同作用而形成的多基因遺傳型複雜疾病。中國2型糖尿病既有亞洲糖尿病表型特點，同時又呈現出全球化趨勢。”江蘇省中西醫結合醫院內分泌科主任劉超教授指出，新的糖尿病流行病學證據打破了傳統的“中國以澱粉爲主的膳食結構導致患者普遍餐後血糖高”的認知。
劉超指出，與西方國家相比，亞洲糖尿病患者存在不同的臨牀特徵，如體重指數更低，內臟脂肪分佈更多、β細胞功能不足、更易患腎臟疾病等。但中國正處於向西方飲食與生活方式轉型的階段，轉向高能量飲食方式，且體力活動時間減少，超重及中心肥胖人羣比例逐年增加。“這意味着，傳統的針對餐後血糖控制的治療方案可能需要根據最新的中國患者血糖譜特點進行與時俱進的調整。”劉超如是說。
從“糖三角”到“糖四角”
“空腹血糖在很多情況下代表一種基礎血糖狀態，佔一天中的大部分時間。”亞洲著名糖尿病專家、臺灣彰化基督教醫院糖尿病健康e院副院長謝明家教授指出，糖尿病的診斷切點及糖尿病併發症發生的相關性最早也是從空腹血糖來建立的。
如果用一個形象的比喻，空腹血糖則好比水位，餐後血糖好比船位，水能載舟，空腹血糖高即水位升高，餐後血糖這個船位自然會升高，即所謂的“水漲船高”；如果一天中空腹血糖可以得到很好的控制，不僅心血管獲益，對其他一些小血管的併發症，包括腎臟、眼睛、神經系統併發症也有很好的預防控制效果。同時，全天的血糖也會相應下降，正所謂“水落船低”。這意味着，忽略空腹血糖的血糖控制模式已無法滿足真正的血糖管理需求，控糖效果大打折扣。
事實上，國際各大權威指南均強調，空腹血糖正常化是血糖正常化的基礎，目標設定的好壞直接影響着患者整體血糖控制的質量。
例如，2013年版《美國臨牀內分泌醫師協會大會糖尿病診療路徑》指出，胰島素治療中血糖管理應遵循“先空腹再餐後”的步驟，即“先用基礎胰島素控制空腹”，對基礎胰島素劑量調整後，看是否能夠做到空腹/餐前血糖達標並且推動整體糖化血紅蛋白的達標，如果不達標再進行餐後血糖的管理，即“再餐後”。而中國最新修訂的2013年《中國糖尿病2型糖尿病防治指南》也指出，當血糖水平很高時應首先關注空腹血糖水平。
在接受科技日報記者採訪時，劉超提出了一個新概念，一定要注意從“糖三角”到“糖四角”的轉變。所謂糖三角就是：空腹血糖、飯後血糖、糖化血紅蛋白。劉超認爲，現在糖三角不夠，變成了糖四角，血糖要平穩，就是使用基礎胰島素。
“基礎胰島素是中國指南推薦的在口服藥物療效不佳的情況下起始的胰島素。”劉超解釋說，基礎胰島素因注射和調整劑量方便、對血糖監測的要求相對簡單而在全球得到廣泛的使用。
謝明家則指出，血糖目標設定是血糖控制與低血糖之間的權衡，原則在於控制高血糖的同時減少低血糖發生。因此建議根據患者的具體情況進行合理的個體化控制目標設定。
全球化下的“中國模式”
目前，基礎胰島素治療方案已逐漸成爲全球廣大臨牀醫師胰島素治療的首選方案；基礎胰島素類似物成爲全球各大權威指南中胰島素治療的首要或唯一推薦。這意味着，未來的糖尿病治療中，基礎胰島素將扮演更爲重要的角色。但遺憾的是，在基礎胰島素治療方案已被全球普遍認可的同時，中國2型糖尿病患者的基礎胰島素起始時間普遍較晚。
於2015年1月正式公佈研究結果的“基礎胰島素治療的觀察登記性研究”(Observational Registry for Basal Insulin Treatment，簡稱ORBIT研究)就顯示，基礎胰島素起始較晚、劑量調整不充分等因素，依然影響着糖尿病患者的空腹血糖達標情況。
ORBIT研究顯示，中國2型糖尿病患者在起始胰島素治療時其平均病程已達6.4年。許多患者未能及時採取基礎胰島素治療方案。55.9%的研究人羣起始使用基礎胰島素時，糖化血紅蛋白水平已大於9%。“因此，在中國糖尿病患者的血糖譜日趨全球化的同時，中國的糖尿病治療觀念和模式也需要與時俱進。”劉超強調。
“觀察性研究顯示，預混胰島素控制不佳時，將治療方案轉爲基礎胰島素類似物甘精胰島素與口服降糖藥聯合治療，能夠顯著改善血糖控制和治療滿意度，且低血糖發生率更少。”不過，劉超也表示，目前，中國的醫護人員和患者尚未真正意識到基礎胰島素的治療價值和優勢，希望通過ORBIT研究的結果發佈和此次研討，提高廣大醫護人員對“早期基礎起始、更嚴格的血糖目標設定、合理劑量調整”等方面的意識，最終幫助患者更好的實現血糖目標達標。
歐洲糖尿病研究協會(EASD)前任主席、瑞典哥德堡大學Ulf Smith教授指出，2015年最新更新的美國糖尿病學會(ADA)/歐洲糖尿病研究協會(EASD)指南就再次將基礎胰島素的治療地位提高，建議當1或兩種口服降糖藥治療未能達標時，可進行起始基礎胰島素治療 。
但Ulf Smith教授也表示，糖尿病治療的核心仍在個體化治療。最終，很多患者需要單一胰島素治療或胰島素聯合其他降糖藥來控制血糖。
