評論：三級醫療體系早已名存實亡

中國既有的三級醫療服務體系的框架已經名存實亡，喪失了其所應具有的功能組合。

醫療體制改革自2009年4月在全國拉開序幕以來，曾經提出非常明確的改革目標，即基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本藥物制度初步建立，城鄉基層醫療衛生服務體系進一步健全，基本公共衛生服務得到普及，公立醫院改革試點取得突破，明顯提高基本醫療衛生服務可及性，有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”問題。

然而四年的時間已經過去，上述目標仍然只是一種願景，同時，新問題卻層出不窮。業內人士及專家學者都有“石頭摸不到了，河該怎麼過”的困惑。

今年3月，有關方面宣佈，醫改三年目標如期完成，取得了巨大階段性成效。其主要成效可以概括爲“四提高、一降低”：基本醫療保障水平明顯提高；基本公共衛生服務均等化水平明顯提高；基層醫療服務能力明顯提高；基層醫療機構服務效率明顯提高；基本藥物價格明顯降低。

醫改四年了，老百姓滿意嗎？很多人覺得看病依然難、依然貴。

那麼我們的醫改要改什麼？最重要的還是要解決公平性問題。在保障體系裏面最講公平，醫療基本服務的提供也應該是講公平的。醫改新方案提出，我們要在醫改中把醫療基本服務作爲公共產品提供給全社會，就是要建體制、保基本。

公立醫院改革還處於試點階段。試點階段意味着什麼？我們要涉水了，要進入深水區了。進入深水區意味着利益格局要重新分佈，要面對各種利益集團的博弈，這不僅僅是錢、權、利益的博弈。按照十八大的提法，要達到全民享受醫保的水平，醫保剛剛開頭，任務十分艱鉅。

事實上，在四年的醫改裏，我們基本上沒有一個成功的公立醫院改革樣本，只是在某些方面有所探索。這就是醫改的現實。

目前我們整個醫療服務體系的現狀可以歸納爲幾個方面的問題：

首先是基層醫療體系，包括一級、二級醫療服務機構能力不足，不能擔負起初級衛生服務的功能；

其次是全科醫師隊伍“守門”難。大多數病人無序流向大醫院，尤其是高級別的醫院，城市大醫院不得不承擔了大量常見病、多發病的診療任務。此舉導致醫療衛生資源的極大浪費；

再次就是由於各級醫院片面追求經濟效益的最大化，形成了各自獨立、相互競爭的格局，造成醫療行爲的扭曲，淡化了公立醫院的公益性，損害了醫療服務體系的運行效率。

至此，中國既有的三級醫療服務體系的框架已經名存實亡，喪失了其所應具有的功能組合。

導致上述問題的癥結何在？我認爲最大的癥結是投入機制方面的問題。由於我們投入機制的缺陷造成了城市和鄉村資源分佈不公，城市獲得了更多的資源，越到下面越是投入得少。在農村，甚至在縣級醫院根本沒有政府的投入，甚至有些地方還從可憐的縣級醫院拿走錢。

所以，如果不建立公平的投入機制，必然會出現目前這樣的狀況。一二級醫療機構服務能力不足，從基本建設、服務到技術提供、人員水平都不足，使其不能承擔起“守門員”的責任；第二是浪費，大量優秀資源集中在大城市，形成大量的浪費。

在改革路徑方面，世界上其他國家的全科醫生制度爲我們樹立了典範。在醫改的背景下，怎麼吸引全科醫生到下面去，是我們必須要考慮的問題。在過去的醫療體制裏面，不管赤腳醫生做得怎麼樣，但確實解決了一些實際的問題。

很多人認爲醫療領域之所以出現很多問題，是因爲醫療領域過度市場化。我認爲政府只要創造一個公平、公正的環境，不管是買服務還是提供服務都OK。但事實上，政府既沒有很好地買服務，也沒有很好地提供服務。

在這方面，即便是得到最多資金與資源投入的城市大醫院，政府投入仍然非常不足。以2010年廣州、深圳、香港三個城市的收支情況爲例，廣州、深圳、香港三個城市的GDP分別爲10604.48億元、9510.91億元和17841億港元；三個城市的醫療預算開支分別爲21.5億元、43.41億元和540億港元，三個城市教育加醫療預算開支佔稅收的比例分別爲1.33%、5.48%和44.92%，內地財政對教育醫療的投入狀況由此可見一斑。相比之下我們太可憐了。正是由於上述原因，公立醫院不得不走向市場化，最終扭曲其公益性。

所以說醫改多年之後，我們仍然是如履薄冰，面臨着各種挑戰。