患者簡介:
XX，男，51歲。 2007-1-16 17:00 首次病程記錄
患病特徵:
１.T36.5℃ P60次/分 R18次/分 BP140/80mmHg 神志清，精神不振，發育正常，營養中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱正無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。口脣無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體不大。頸靜脈無充盈，無異常搏動，未聞及血管雜音，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及乾溼羅音，心率60次/分，心音低鈍，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。
２ ：AVF、v7、v8、v9導聯弓背上擡，v1、v2、v3、v4導聯ST段壓低，T波倒置。
３.中年男性，既往腦梗死病史10年。
４.四小時前無明顯誘因出現胸悶，伴後背部束縛感，呈持續性，含服硝酸甘油不緩解，伴大汗，無噁心嘔吐，無明顯胸痛，無意識喪失，無咳嗽咳痰。撥急診“120”入院，做心電圖：Ⅱ、Ⅲ、AVF、v7、v8、v9導聯弓背上擡，v1、v2、v3、v4導聯ST段壓低，T波倒置。以“急性冠脈綜合徵”收入院。發病以來，二便正常。
初步確診：
急性心肌梗死(下後壁)
診斷根據：
1.胸悶4小時。
140/80mmHg，心率60次/分，心音低鈍，律齊，無雜音。
所示。
鑑別診斷：
心絞痛：陣發性胸悶、胸痛，持續不超過30min，含服硝酸甘油可緩解，心電圖示心肌缺血，不伴有心肌酶升高。本例不符。
診療計劃：+Stents術。
2.抗凝、抗聚、擴冠、預防心律失常及對症處理。
醫囑
長期醫囑
2007-1-16 17：00 內科護理常規
一級護理
低鹽低脂流質飲食
病重
留陪人
測血壓q6h
吸氧
心電監護
腸溶阿司匹林 0.1 qn
氯吡格雷 75mg qd
洛伐他丁(抱歉沒有那個字)20mg qn
卡託普利6.25mg bid
低分子肝素鈣 4000單位 iH q12h
NS 250ml
川芎嗪80mg ivdrip qd
5% GS 250ml
10%氯化鉀 10ml
參麥注射液 20ml ivdrip qd
鹽酸替羅非班 6ml/h 持續泵入
臨時醫囑
2007-1-16 17：00 血常規+血凝
肝腎功、糖脂、心肌酶
EKG
阿司匹林 300mg po st
氯吡格雷 300mg po st
胃復安 10mg iv st
安定 10mg im
氟美鬆 5mg iv st
2007-1-16 17：15 PTCA+Stents術
NS 250 ml
脈安定20ml ivdrip st
PCI過程中
CAG(冠脈造影)見右冠閉塞，立即PTCA，進入導絲，見右冠緩慢血流，進入球囊擴張，心電監護顯示竇性心動過緩，BP90/60mmHg，心率47次/分，考慮爲心肌再灌注損傷，立即阿托品1mg iv ， 心率升至100次/分，CAG 顯示右冠再次閉塞，心電監護顯示：室顫。BP 85/50mmHg，患者出現抽搐，立即200J直流電覆律一次，心電監護顯示：室速，予利多卡因100mg iv st，一分鐘後未轉復竇性心律，予胺碘酮150mg iv st，多巴胺40mg 入250ml NS ivdrip st，兩分鐘後患者轉爲竇性心律，120次/分，平車安返病房。
