神木模式能否成爲神州模式 “全民免費醫療”可行否？
對推行“全民免費醫療”制度的分析與思考
本站小編：新醫改方案實施已近兩年。原本默默無聞的陝西省神木縣，因推行“全民免費醫療”制度而名動天下。欠發達地區的政府投巨資搞“全民免費醫療”，着實讓人興奮。很多人開始就此指點其他地區“非不能也，實不爲也”。由此，能否實行“全民免費醫療”，被許多人視爲執政理念問題，期盼神木模式一下子就可以變成“神州模式”。
財政支出結構須合理
神木縣的“全民免費醫療”並非真正的全民公費醫療制度，而是一種保障水平較高的全民醫療保險制度。國內其他地區是否可以複製神木縣的“全民免費醫療”制度呢？要回答這個問題，首先需要闡明神木模式可複製性的含義是什麼。一個普遍流行但卻極具有誤導性的說法是全國各地要比肩神木縣在城鄉居民醫療保險上較高的政府補貼水平和人均籌資水平;另一個說法則是關注各地民衆醫藥費用的實際補償率。
第一種說法，也就是要求各地政府增加在醫療衛生中的投入，並認爲只要政府增加了投入，“全民免費醫療”皆可實現，神木模式即刻就可變成神州模式。在持這一觀點者看來，神木模式之所以還沒有變成神州模式，“非不能也，實不爲也”，歸根結底在於很多地方的政府領導缺乏重視民生的執政理念。
事實上，就城鄉居民醫療保險的人均籌資水平和人均政府補貼水平而言，神木縣都達不到全國最高水平。如果“神木模式”的可複製性僅僅指城鄉居民醫保的人均籌資水平和政府補貼水平達到400元上下，那麼在“十二五”期間，全國百強縣的確基本上都具有經濟實力做到這一點。至於其他地區要做到這一點，其自身的經濟發展和上級政府的轉移支付都是不可或缺的必要條件。
然而，需要說明的是，目前在一些經濟發展水平高於神木縣的地方，其城鄉居民醫療保險的人均籌資水平以及政府補貼水平卻比神木低，其中的原因較多，並非爲某些人所指責的政府缺乏偏向民生的執政理念所致。讓我們用江蘇省常熟市和浙江省海寧市兩個縣級市的數據來說明這一點。
有數據顯示，江蘇省常熟市位列全國百強縣第4位，浙江省海寧市位列全國百強縣第21位。與常熟、海寧這些衆所周知的富裕地區相比，神木實際上是一個“民衆窮、政府富”的地區，而且是一個城鄉差距很大的地區。儘管常熟、海寧兩地城鄉居民均明顯富於神木縣，但是兩地政府掌握的財政資金按照人均水平計算，並不高於神木，常熟人均財政支出和神木基本持平，而海寧人均財政支出甚至只有神木的60%。簡言之，和神木相比，在常熟和海寧兩地，每年新創造的社會財富更多地落到了城鄉居民個人手中，政府拿走的較少。
在如此財富分配結構之下，神木縣政府拿出更多的財政資金用於民生（包括醫療保障）只能說是做了一件它應該做的事。儘管在經濟發達程度上常熟和海寧兩地超過神木，但是如果兩市在城鄉居民醫療保險的人均籌資額上達到和神木一樣的水平，兩地政府財政恐怕均無力像神木縣財政那樣95%的資金依靠財政補貼，而需要更多地依靠個人繳納。
實際上，神木與常熟、海寧這類經濟發達地區相比，還有一個明顯的差異被許多評論者所忽略。儘管常熟和海寧的經濟富裕程度超過神木，但是其政府財力是在過去30年內逐步積累起來的，既有的財政支出水平已經很高，而大多數財政支出項目是剛性的，能夠逐年增加，卻很難降低。因此，對這類地區的地方政府來說，並沒有太大的對新增財力的自由支配空間。換言之，在某個年度突然急增某項財政支出並且此後維持這一高水平支出（比如城鄉居民醫保財政補貼增加1.5億元），對於常熟和海寧這樣的縣一級政府來說很難做到。而神木縣是一個在短短几年內迅速富裕起來的地區，2005~2008年四年間每年當地政府可支配財力以50%的速度遞增，新增財力很豐裕。由於此前年度各項財政支出水平較低，因此神木縣政府對新增財力的自由支配度很高，從而在2009年一舉拿出1.5億元財政資金舉辦“全民免費醫療”是完全能夠做到的，也基本上不會遭遇到什麼阻力和障礙。
所以，這並不是什麼“執政理念”或者“執政胸襟”的差別所致，而是收入分配結構、財政支出結構以及經濟發展模式不同的結果。
當然，瞭解到某些經濟發達地區城鄉居民醫療保險的政府補貼水平不高主要是現行政府財政制度和公共預算制度的制約所致，並不意味着我們認爲現行的公共財政制度是合理的。實際上，中國的公共財政必須改革，使公共支出進一步向民生領域傾斜，這是中國政府向經濟發展型政府、向公共服務型政府轉型的必由之路。然而，要實現這一點，則需要中國的公共預算進一步走向理性化和民主化。
醫療服務市場競爭要充分
我們認爲，有關“神木模式”的可複製性，最爲簡潔、最爲明確同時也最爲通俗易懂的評判標準，是看各地城鄉居民縣內（統籌地區內）住院醫藥費用的實際補償率能否達到85%左右，總體上（即無論在何處就醫）達到75%左右。這是“神木模式”的最大成果，也是其最爲核心之處。“神木模式”備受全國各界關注的核心，實際上也正是這一點。至於公務員和城鎮職工，其住院費用的實際補償率達到75%甚至85%，在全國各地已經屢見不鮮了。
然而，正是在這一點上，“神木模式”的可複製性很低。這一判斷即使對經濟發達地區都是成立的，至少在可見的未來是如此。關鍵的因素在於，補償率的高低不僅僅取決於籌資額的高低，包括政府補貼水平的高低，還取決於當地醫藥費用水平的高低。而後者不僅受到經濟發展水平的影響，更受到醫療服務市場格局的影響。
簡言之，如果醫療服務存在着壟斷，尤其是存在着公立醫院藥價虛高的問題，那麼即便當地政府像神木縣大力提高在醫療領域的財政支出水平，其城鄉居民醫療保險的人均籌資水平較高，到頭來參保者實際享受的醫療保障水平還是會打折扣。神木縣民衆在縣內住院費用實際補償率之所以能夠達到85%上下，不僅僅是因爲其“全民免費醫療”制度的籌資水平高，還有一個非常關鍵的原因是當地的醫療費用較低，而這一點是因爲當地形成了一種充分競爭的醫療服務市場化格局。
中國近20多年的醫療服務市場呈現這樣一個規律，那就是醫療服務供給不足現象越明顯，醫療服務市場越呈現壟斷格局，均次住院費用越高。簡言之，如果兩個地區人均籌資額相近，直接決定兩地實際補償率差異的就是均次住院費用的差異和住院率的差異，而影響均次住院費用高低的關鍵因素則是當地的醫療服務市場格局。
下面我們通過常熟和神木兩地實際數據的比較來說明這一點。不管是比較縣級醫院，還是比較鄉鎮衛生院，常熟的住院費用均明顯高於神木，比如2009年常熟市參保患者在縣級醫院的均次住院費用爲8175元，而該年度神木縣縣級醫院均次住院費用爲4225元，只有前者的一半多;該年度常熟鄉鎮衛生院均次住院費用爲2295元，神木鄉鎮衛生院均次住院費用爲974元，不到前者的一半。
導致這種住院費用顯著差異的主要原因有三個：第一個原因是神木縣形成了民營爲主體、競爭相當充分的醫療服務市場格局，僅有42萬戶籍人口，10萬外來常住人口的神木縣，儘管只有一家公立醫院，卻同時擁有14家民營醫院，民營醫院之間以及民營醫院和縣人民醫院之間的激烈競爭降低了該縣的住院醫療費用。而戶籍人口105萬人、外來常住人口超過80萬的常熟市，醫療服務市場依然是公立醫療機構壟斷格局，而且醫療服務供給存在着不足的情形，其市（縣）級醫院僅有4家，根本沒有形成競爭格局。當地僅有的一家民營定點醫院，均次住院費用只有3414元，明顯低於縣級公立醫院。在這唯一的一家民營定點醫院，參保居民住院的比重不到當地全年參保者住院人次的5%，根本無法構成和公立醫院競爭的格局。
第二個原因是技術性原因。神木縣大部分患者（包括輕重症患者）選擇在縣級醫院住院，而常熟市則只有不足40%的患者（多爲病情嚴重的患者）選擇縣級醫院，因此神木縣縣級醫院住院患者病情嚴重程度要低於常熟市縣級醫院住院患者，相應的人均住院費用也就要低一些。而衛生院的情況恰好相反，神木縣只有11%的患者選擇在衛生院住院，這大致是病情最輕的那部分患者，而常熟市患者選擇在衛生院住院的佔到59%，因此常熟衛生院住院患者的病情一般而言要重於神木，從而人均住院費用也要高一些。
第三個原因是常熟市人均收入水平高於神木縣30%~40%，因此其醫療機構人工成本要高一些，各類醫療機構的平均住院費用自然也水漲船高。
簡言之，儘管兩縣市參保居民均次住院費用基本持平，但是神木縣參保農（居）民選擇範圍更大，得到的醫療服務的水平和質量按當地相對標準來衡量似乎要高於常熟。而神木縣之所以能夠既保證患者獲得更好的醫療服務水平和醫療質量，又保持較低的醫療費用，得益於其業已形成的以民營爲主體、競爭相當充分的醫療服務市場格局。
通過上述分析，我們的結論是，“神木模式”在其他地區的可複製性受制於兩個因素：一是當地的經濟發展水平及相應的財政支付能力;二是當地的醫療服務市場格局及相應的醫療費用水平。在全國各地，固然有很多縣市的經濟發展水平以及當地政府的財政能力超過神木縣，但是這些地方醫療機構的平均醫藥費用水平可能也超過了神木縣。在這樣的情形下，簡單地認定只要政府增加投入就能讓“神木模式”變成神州模式是不切實際的。
