細菌性肝膿腫是指由化膿性細菌侵入肝臟形成的肝內化膿性感染竈。本病可來自膽道疾病（佔16%～40%），門靜脈血行感染（佔8%～24%），直接感染較少見，經肝動脈血行感染報告不一，最多者爲45%，隱匿性感染約佔10%～15%。致病菌以革蘭陰性菌最多見，其中2/3爲大腸埃希桿菌，糞鏈球菌和變形桿菌次之；革蘭陽性菌以金葡菌最常見，感染常爲混合性。細菌性肝膿腫約70%～83%發生於肝右葉，這與門靜脈分支走向有關。左葉者約10%～16%；左右葉均有膿腫者約6%～14%。膿腫多爲單發且大，多發者較少而小。少數細菌性肝膿腫病人的肺、腎、腦及脾等亦可有小膿腫。臨牀上以寒戰、高熱、肝區疼痛、肝大和壓痛爲主要表現。隨着影像學的發展和各種綜合療法的開展，對本病的診斷與治療均有明顯的改善。
細菌性肝膿腫多爲繼發病變，其臨牀表現受原發疾病的影響，多系在原發病病程中驟起寒戰、高熱、大汗，肝區或右上腹痛並伴有厭食、乏力和體重減輕等症狀，多發性肝膿腫症狀最重，單發性者症狀較爲隱匿。嚴重時，由於肝臟的廣泛性損害可出現黃疸和腹水。細菌性肝膿腫是一種嚴重的疾病，必須早期診斷，早期治療。
疾病病因 細菌性肝膿腫影像細菌性肝膿腫是由化膿性細菌引起的肝內化膿性感染，亦稱化膿性肝膿腫。肝臟由於接受肝動脈和門靜脈的雙重血液供應，並通過膽道豐富的血供和單核-巨噬細胞系統強大的吞噬作用，可以殺滅入侵的細菌並阻止其生長，因而細菌性肝膿腫並不經常發生。當人體抵抗力弱時，入侵的化膿性細菌會引起肝臟感染而形成膿腫。引起細菌性肝膿腫最常見的致病菌在成人爲大腸埃希桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌，在兒童爲金黃色葡萄球菌和鏈球菌，而Friedlnder肺炎桿菌等則次之。病原菌進入肝臟，可經由下列途徑：
1.膽道系統患者最重要的感染途徑。在有膽道阻塞和繼發感染的病例，如膽總管結石、膽道蛔蟲或華支睾吸蟲病等併發急性化膿性膽總管炎者，細菌可沿膽道上行，感染肝臟而形成肝膿腫。
2.門靜脈系統腹腔感染（如壞疽性闌尾炎、化膿性盆腔炎等）、腸道感染（如潰瘍性腸炎、菌痢等）、痔核感染等可引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎，其膿毒性的栓子脫落後可沿門靜脈系統進入肝臟，引起肝膿腫。由於抗生素的廣泛應用，此途徑的感染已少見。
3.淋巴系統肝臟的鄰接部位如有化膿性病竈如膽囊炎、膈下膿腫及胃、十二指腸穿孔等，細菌可經淋巴系統侵入肝臟。
4.血液感染體內任何部位的化膿性感染，如上呼吸道感染、急性骨髓炎、亞急性心內膜炎、癤和癰等併發菌血症時，病原菌可由肝動脈入肝。
5.直接侵入當肝臟有開放性損傷時，細菌可經由創口直接侵入。有時肝臟的閉合性損傷形成肝臟的被膜下血腫後，肝臟內原有的細菌可使血腫轉化爲膿腫。
6.其他原因不明的方式不少肝膿腫並無明顯原因，如隱匿性肝膿腫。可能體內存在某種感染性病竈，當機體抵抗力減弱時，偶然的菌血症引起了肝臟的炎症和膿腫。隱匿性肝膿腫中25%伴有糖尿病。由於抗生素廣泛而有效的應用及手術治療的進步，使原屬於其他腹腔感染引起的細菌性肝膿腫的病例已少見。北京協和醫院比較早年及近10年的細菌性肝膿腫病例，膽繫結石和腫瘤成爲最主要致病原因，糖尿病患者易併發本病（8.3%），細菌培養陰性的病例有所增加（52.1%）。膽源性肝膿腫約佔半數或更多，合併結石或癌性膽道梗阻者更易發生。
至於所謂的不明原因的肝膿腫，是由原發病竈不明顯的菌血症所致；輕度的肝損傷或缺血亦有可能爲其直接的誘因，糖尿病也是產生細菌性肝膿腫的誘因。有時肝膿腫的細菌培養結果爲陰性，不排除由於對厭氧菌的培養技術不適當所致。
臨牀表現編輯本段回目錄
細菌性肝膿腫穿刺治療細菌性肝膿腫多無典型臨牀表現，急性炎症期常被原發病所掩蓋。本病一般起病較急，由於肝臟血運豐富，一旦發生化膿性感染後，大量毒素進入血循環，引起全身膿毒性反應。臨牀上常繼某種先驅性疾病（如膽道蛔蟲病）以後突然寒戰、高熱和肝區疼痛等。主要臨牀表現如下：
1.寒戰和高熱多爲最早症狀，也是最常見的症狀。病人在發病初期驟感寒戰，繼而高熱，發熱多呈弛張型，體溫在38～40℃，最高可達41℃，寒熱往來伴大量出汗，脈率增快，一天數次，反覆發作。
2.肝區疼痛炎症引起肝臟腫大，導致肝被膜急性膨脹，肝區出現持續性鈍痛；出現的時間可在其他症狀出現之前或之後發生，亦可與其他症狀同時出現，疼痛劇烈者常提示單發性膿腫；膿腫早期爲持續鈍痛，後期常爲銳利劇痛，隨呼吸加重者常提示肝膈頂部膿腫；有時疼痛可向右肩放射，左肝膿腫也可向左肩放射。
3.乏力、食慾不振、噁心和嘔吐由於伴有全身性毒性反應及持續消耗，乏力、食慾差、噁心和嘔吐等消化道症狀較爲常見。少數病人在短期內表現精神萎靡等較嚴重病態，也有少數病人出現腹瀉、腹脹或較頑固性的呃逆等症狀。
4.體徵肝區壓痛和肝大最常見；右下胸部和肝區有叩擊痛；有時出現右側反應性胸膜炎或胸腔積液；如膿腫位於肝表面，其相應部位的肋間皮膚呈紅腫、飽滿、觸壓痛及凹陷性水腫；如膿腫位於右下部，常見有右季肋部或右上腹部飽滿，甚至可見侷限性隆起，常能觸及腫大的肝臟或波動性腫塊，並有明顯的觸痛和腹肌緊張等；左肝膿腫時，上述體徵則侷限在劍突下。晚期病人可出現腹水，這可能是由於門靜脈炎以及周圍膿腫的壓迫影響門靜脈循環及肝功能受損傷，長期消耗致營養不良和低蛋白所致。繼發於膽道梗阻的病人，都伴有黃疸。其他原因的化膿性肝膿腫，一旦出現黃疸，則表示病情嚴重，預後不良。以上爲典型的肝膿腫表現，值得指出的是，由於診療技術的進步，抗生素的早期應用，上述典型表現已不多見，而常以腹痛、乏力和夜間盜汗爲主要症狀。
診斷檢查 細菌性肝膿腫切開引流術診斷：在急性膽道感染和腸道炎症病例中，如突然發生膿毒性的寒戰和高熱，並伴有肝臟腫大和肝區疼痛者，應想到有肝膿腫可能。如患者白細胞數明顯增多，X線檢查發現肝臟腫大，或有液平面可見，且右側膈肌活動受限制者，對診斷更有幫助；而B型超聲檢查作爲首選的檢查方法，其陽性診斷率可達96%以上。必要時可在B型超聲定位引導下或在肝區壓痛最劇處，進行肝膿腫穿刺，以確定診斷，並可進行膿液培養和藥物敏感試驗，作爲以後藥物治療之依據。
實驗室檢查：細菌性肝膿腫絕大多數都有白細胞增高現象，總數可達（15～20）×109/L或更高，中性白細胞多在90%以上，有核左移現象。但在應用抗生素的情況下，白細胞也可不高或增高不明顯。病情較重時，谷丙轉氨酶、鹼性磷酸酶多有升高，甚至血清膽紅素也出現增高。病程較長者，可有貧血或低蛋白血癥。肝膿腫穿刺液培養，常可培養出致病菌。
其他輔助檢查：
1.X線檢查X線檢查可發現肝臟陰影增大，如果膿腫位於右肝葉，可觀察到膈肌擡高、運動受限、肋膈角模糊或胸腔少量積液、右下肺炎症或肺不張等。有時在膿腫部位可出現氣液平面，多提示膿腫由產氣細菌感染所致。肝左葉的膿腫可出現胃賁門和胃小彎受壓現象。膈肌運動受限、肋膈角消失、胸腔少量積液等情況時，還要考慮到有無膈下膿腫存在。
2.超聲波檢查可發現膿腫部位有典型的液性回聲暗區或膿腫內液平面。該檢查除能協助臨牀診斷外，還可以幫助瞭解膿腔的部位、大小及距體表的深度，以便確定膿腫的最佳穿刺點和進針方向與深度，或爲手術引流提供入路選擇。但超聲對小於1cm的多發性肝膿腫，往往難以發現，臨牀診斷時應予注意。從超聲學的角度，還需要與其他囊性病變鑑別。一般情況下，肝囊腫的囊壁整齊清晰，囊內密度均勻一致。而肝膿腫的腔壁不規則，界限不清楚，腔內常含有多個回聲區。
檢查CT檢查可發現膿腫的大小及形態，顯示膿腫在肝臟中的確切部位，爲臨牀醫師行膿腫穿刺及手術引流提供清晰、直觀的影像資料。主要表現爲肝內出現低密度區，CT值略高於肝囊腫，邊界多數不太清晰，有時低密度區內可出現塊狀影。注射造影劑後其外圍增強明顯，邊界更加清楚。增強掃描的典型表現是膿腫壁的環狀增強（靶徵），出現“靶”徵強力提示膿腫已形成。
檢查肝膿腫早期因水腫存在，故在MRI檢查時具有長T1和T2弛豫時間特點。在T1權重像上表現爲邊界不清的低信號強度區，而在T2權重像上信號強度增高。當膿腫形成後，則膿腫在T1權重像上爲低強度信號區；膿腫壁系炎症肉芽結締組織，其信號強度也較低，但稍高於膿腫部；膿腫壁周圍的炎症水腫肝組織形成稍低於膿腫壁環狀信號強度竈。在T2權重像上，膿腫和水腫的組織信號強度增高明顯，在其間存在稍低信號強度的環狀膿腫壁。
5.實驗性肝穿刺超聲檢查，確定膿腫的大小、部位以及距局部皮膚的最近距離，選擇最佳穿刺點。細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫兩者的膿液完全不同，由於感染細菌的種類各異，膿液可呈黃色、白色、黃白色、黃綠色等。抽到膿液後，應立即送細菌培養以及厭氧菌培養，並進行藥物敏感試驗。同時還應將膿液做塗片染色，以大概瞭解是何種細菌，便於在培養出致病菌之前，早日予以治療。
