流行病學調查顯示，我國四十歲以上人羣的慢性阻塞性肺病（COPD）患病率爲8.2%（男性12.4%；女性5.1%）。在這些接受調查的患者中，輕度（I級）或中度（II級）COPD患者佔比高達70.7%，幾乎無呼吸困難（含勞力性呼吸困難）或僅有慢性咳嗽、咳痰等容易被忽視的非特異性症狀。僅35.1％的COPD患者曾有診斷記錄，結果導致COPD診斷率遠遠低於實際患病率。此外，在任何一個COPD分期的患者中，主動求醫者不足25％。這些情況導致COPD在我國乃至世界其他國家和地區的漏診及治療不足。
臨牀上常有一些COPD患者頻頻在勞累甚至靜息狀態下感到呼吸困難時才就醫。而此時，患者肺功能（FEV1佔預測值百分比）已損壞過半，錯失了COPD干預的最佳時機。既然如此，我們爲何不將COPD的防治環節前移，效仿高血壓、心臟病及糖尿病的防治，在血壓、血脂、血糖升高而臨牀尚無症狀時即採取相應的干預措施？當前全球對COPD的防控工作遠遠落後於其他慢性疾病，導致COPD干預治療的效果低下，且發病率、死亡率居高不下。但是，目前COPD的發病機制尚待徹底闡明，早期干預的研究也步履維艱，其原因有幾個方面。
COPD早期診斷尚缺既有靈敏性又有特異性的指標或標誌物
一項159例手術切除肺癌組織的組織學研究表明，COPD患者肺體積與表面積比率（V/SA）增加，提示氣道壁增厚，這種現象甚至可見於FEV1在預期值80%以上的I期COPD患者。人們曾尋找各種早期COPD標誌物，例如血清C反應蛋白（CRP）、表面活性蛋白D和A（SP-D，SP-A）、Clara細胞蛋白（CCP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素IL-8，13及32、顆粒酶B、彈性蛋白、趨化因子受體CXCR3、趨化因子（C-C motif）配體5（CCL5）、腦利鈉肽（BNP）、血管內皮生長因子（VEGF）以及甲殼多糖酶樣蛋白YKL-40。儘管這些標誌物對判斷COPD是否處於急性加重期以及COPD分期和病情評估有一定作用，但是靈敏性均不足以診斷早期COPD。在影像學研究方面，部分學者提出氣道壁厚度及肺氣腫嚴重程度可用於早期COPD診斷。Ley-Zaorozhan等成功利用可實現氣道三維分割及枝幹描繪技術的容積CT數據集，對支氣管任何部位的內徑和外徑進行了分析。Fain等通過超極化3He核磁共振彌散成像技術，發現肺功能基本正常的重度吸菸者已經出現了肺部彌散功能障礙的早期徵象。這些令人鼓舞的探索說明放射學技術在早期發現氣道壁增厚及肺氣腫方面具有一定的前景。
由於涉及到慢阻肺全球倡議組織（GOLD）制定的COPD診斷金標準（支氣管擴張試驗後FEV1/FVC《0.70），肺功能檢查迄今仍是COPD的主要診斷手段。然而衆所周知，健康人羣的FEV1/FVC比率隨着年齡增長而逐漸降低，問題因此複雜起來——按此基於呼吸量測定的診斷標準，對50歲以下的人羣可造成COPD漏診，對50歲以上人羣可造成COPD誤診。作爲替代方案，Enright等建議採用“正常範圍下限”，也即採用健康參考人羣FEV1/FVC範圍的第五個百分位數，以期儘可能減少老年COPD的誤診。
然而，這並不是完美的解決方案。在全球推廣“正常範圍的下限法”，尚需特定人羣的參考公式，而目前世界很多地區並不具備這樣的公式。此外，基於FEV1下降程度的COPD分期與患者生活質量、6分鐘步行距離、急性發作頻率之間的相關性並不密切。當然，在無症狀COPD診斷中，FEV1/FVC《0.70仍具有較高的參考價值。根據這個思路，在本文開頭所提到70%的無症狀COPD患者中，通過測定FEV1應該可以發現絕大多數早期患者。呼氣峯流速測量是一種簡單有效、費用低廉的診斷方法，也有助於早期COPD診治。近期的一項研究即採用了該策略，通過便攜式峯流儀對社區居民羣體進行了呼氣峯流速測量。研究人員將呼氣峯流速低於正常值的社區居民送到指定醫療中心進一步測定FEV1。這種方式診斷COPD的特異性爲77%，靈敏性爲84%。也有部分研究者嘗試通過心肺運動測試（CPET）來診斷早期COPD，發現GOLD I級COPD患者在增量式運動中換氣存儲量低於健康對照人羣，死腔殘氣量增多，Borg氣促指數顯著增高，每分鐘通氣量和二氧化碳通氣當量增高。因此，通過心肺運動測試診斷COPD的靈敏性可能高於普遍公認的肺功能測試。此外據Pitta等報道，輕度COPD患者運動耐量明顯下降，提示心肺運動測試也可用於COPD的篩查。
廣大臨牀醫生尚未認識到早期COPD患者的FEV1年遞減率更大
在TORCH、UPLIFT這兩項臨牀試驗的3-4年隨訪期間可見，基礎FEV1不低於預期值50％的患者，FEV1年下降率分別爲-47.0mL/年、-49.0mL/年；基礎FEV1低於預期值30％的患者，FEV1下降率分別爲-28.4mL/年、-23.0mL/年。這些研究結果說明，早期干預可增強氣道可逆性。張富強等分析了COPD患者對支氣管舒張劑的反應，發現沙丁胺醇吸入治療對I級COPD患者FEV1的改善程度［（197±189）mL］顯著大於III級［（117±103）mL］及Ⅳ級［（168±187）mL］COPD患者，推測早期COPD患者FEV1的降低很大程度上與氣道平滑肌收縮及黏液分泌過多有關，而晚期COPD由於氣道重構及明顯的肺氣腫導致氣道可逆性較差。周玉民等與廣州當地衛生部門協作實施了一套社區COPD防治方案，具體措施包括宣傳戒菸、COPD防控教育、減少戶內外空氣污染舉措以及短效沙丁胺醇及異丙託溴銨吸入治療等。在4年隨訪中，干預社區患者FEV1年遞減率明顯低於對照社區，以高危個體爲甚（即職業暴露者及菸民）。這項研究說明，簡單的手段對於社區層面的COPD早期干預也可奏效，與高血壓、冠心病的社區管理的效果異曲同工。
目前尚缺乏足夠的COPD早期干預的循證醫學依據
戒菸固然是COPD早期干預必不可少的手段，但我國約40%的COPD患者不吸菸，而吸菸者發生COPD的比例不足20%。因此，亟需通過基因多態性研究確定吸菸羣體中的COPD易感者。當然，對於FEV1年遞減率高於正常人的吸菸者而言，戒菸仍然是最重要的干預手段。至於COPD藥物治療方面，無論是TORCH研究中吸入糖皮質類固醇聯合長效beta受體激動劑還是UPLIFT研究中的噻託溴銨，均未使患者與對照組的FEV1年遞減率在爲期4年的治療後產生統計學差異，但在亞組分析中可見II期COPD患者FEV1遞減速度慢於對照組，說明這些藥物還是有效的。鑑於此，我們自然會提出一個問題：佔兩項研究總人數1/4的I期COPD患者採用這些藥物治療是否更加有效？目前人們已研發出新型的氣道抗炎藥，例如PDE4抑制劑（羅氟司特、替託司特），且動物實驗已證明替託司特可抑制彈性蛋白酶，從而抑制肺氣腫的發生和發展。部分PDE4抑制劑已經上市，但在臨牀上僅獲准用於中重度COPD患者，而這些藥物對早期COPD的潛在效益尚需進一步研究。
我們不難理解也不難認識到，學術研究不應該過度聚焦在中晚期COPD而忽略COPD的早期干預。廣大醫生應該看到冠心病、高血壓及糖尿病治療策略將重點放在早發現、早診斷及早干預等環節的成功範例。我們堅信在未來十年內，隨着循證醫學的不斷髮展，COPD的防治將取得翻天覆地的革命性進展。
