小兒膿胸概述
膿胸（pyothorax）是指胸膜腔內有膿液積聚，故又稱爲化膿性胸膜炎（purulent pleurisy），在嬰幼兒最多見。一般胸腔穿刺液在試管內靜置沉積24h後，1/10～1/2應爲固體成分。少於1/10則稱爲胸腔積液。
小兒膿胸是由什麼原因引起的？
（一）發病原因
主要是由於肺內感染竈中的病原菌直接侵襲胸膜或淋巴組織而引起，由肺炎發展而來的佔最多數，在肺膿腫和支氣管擴張基礎上引起的也不罕見，另外，如縱隔炎，膈下膿腫，以及胸部創傷，手術或穿刺等操作直接污染也有可能，敗血症也可引起，金黃色葡萄球菌所致膿胸佔主要地位，鏈球菌或肺炎球菌肺炎併發膿胸，目前在我國已很少見，革蘭陰性桿菌混合菌種感染也可見到。
（二）發病機制
致病菌侵襲胸膜後，使壁層和髒層迅速發生廣泛的炎症改變，先爲漿液滲出，繼而形成纖維素和炎性細胞沉積，由於大量的細菌繁殖，致使滲出液變爲混濁黏稠或稀薄的膿液，肺炎球菌與金黃色葡萄球菌的膿液稠厚，合有大量纖維素，容易引起廣泛性粘連，鏈球菌膿液稀薄，產生粘連較少，胸腔積膿一般多發生於一側，以下部後側爲多見，亦可見於兩葉之間，或下葉與膈肌之間，隨着部位與膿液量的多寡，其壓迫症狀亦各有輕重不同，若大量膿液充滿患側胸腔又未能及時排放，則可發生肺萎陷，致使縱隔及心臟移位，損害心肺功能，由於單房或多房性包裹性膿胸，致影響膈肌運動及肺功能，若膿液穿透肺組織，則可形成支氣管胸膜瘻，若膿液穿透胸壁，則形成自潰性膿胸，重症肺萎陷長期不能恢復時，可使胸廓發生變形。#p#副標題#e#
小兒膿胸有哪些表現及如何診斷？
膿胸大多在肺炎的早期發生，其最初症狀就是肺炎的症狀，有些病兒肺炎雖經治療但尚嫌不足時，肺炎症狀一度好轉，以後出現膿胸的症狀，大多數病兒有高熱不退，嬰兒發生膿胸時，只顯示中等度的呼吸困難加重;較大病兒則出現較重的中毒症狀和重度呼吸困難，咳嗽，胸痛也較明顯，張力性膿氣胸發生時，突然出現呼吸急促，鼻翼扇動，發紺，煩躁，持續性咳嗽，甚至呼吸暫停，白細胞一般都升高至（15～40）×109/L（1.5萬～4萬/mm3），有毒性顆粒，膿胸病兒中毒症狀嚴重的，慢性消耗使患兒較早就出現營養不良和貧血，精神不佳，對環境淡漠。
根據膿胸發生的病理生理變化，一般有下列兩種情況：
1.呼吸困難 常見有3種原因：
（1）胸膜休克反應：系胸膜不能適應突然而來的刺激所致，需要鎮靜，休息，不宜穿刺減壓。
（2）肺壓迫：肺嚴重受壓，縱隔移位，需引流減壓。
（3）中毒性休克：呼吸暢通，呼吸量不減，但仍然表現爲缺氧，是循環衰竭所致，急需輸血，輸液，抗感染及強心治療。
2.高燒不退 胸腔積膿張力大，大量毒素吸收，中毒明顯，局部高壓易使感染擴散，宜早期引流，無積膿，無張力，以浸潤爲主，手術引流無助於退燒。
新生兒膿胸的臨牀表現更缺少特徵性，有呼吸困難，口周發紺時都應仔細檢查胸部，患側胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運動減弱，氣管和心臟向健側移位等，叩診出現濁音或實音，語顫降低，呼吸音減低或完全消失，表示有胸腔積液，須進一步行X線檢查，新生兒對炎症的侷限能力很差，易併發敗血症，胸壁感染，甚至呼吸衰竭。
根據嚴重的中毒症狀，呼吸困難，氣管和心濁音界向對側移位，病側叩得大片濁音，且呼吸音明顯降低，大致可擬診爲膿胸，進行胸部X線檢查，可確診胸腔有積液，積液的X線徵象是胸部大片均勻昏暗影，肺紋多被遮沒，且縱隔明顯地被推向對側，立位可見肋膈角消失或膈肌運動受限，有時胸腔下部積膿處可見弧形陰影，膿氣胸病例中可見氣液平面，邊緣清楚的片狀陰影，可能爲包裹性膿胸，肺葉間積膿時，側位X線片顯示葉間梭狀陰影，X線檢查膿胸時，還應明確積膿的部位，提供治療時參考，立位行胸部透視時，將身體從後前位轉至側位，可以從此判斷膿液積留在胸腔上部或下部，前方，後方，內側或旁側。
膿胸的確診必須根據胸腔穿刺抽得膿液，一般膿液的性質與病原菌有關，從所得膿液的外觀，初步可推測病原菌的類別，金黃色葡萄球菌引起者，膿液極爲黏稠，呈黃色或黃綠色，黃綠色膿液多爲肺炎球菌;葡萄球菌引起者亦較稠厚並呈黃色;鏈球菌引起者膿液稀薄，淡黃，呈米湯樣;綠色有臭味膿液常爲厭氧菌，胸腔膿液均應作培養並作藥物敏感試驗，爲選用抗生素做依據。#p#副標題#e#
小兒膿胸治療前的注意事項？
（一）治療
膿胸治療要求在下列三方面都取得肯定的結果才能奏效：
①排出膿液解除胸腔壓迫;
②控制感染;
③改善全身情況。
1.一般治療原則
（1）抗生素：患兒以高燒中毒症狀爲主，壓迫症狀不明顯者，選用大量全身抗菌藥物或中藥治療。
（2）早期抽膿：膿多，壓迫症狀爲主，在浸潤擴散期，宜早期抽膿，最好在發病3天之內，使肺迅速張開，膿腔閉合。
（3）閉式引流：1周以上的膿胸，分泌物多，膿液增長迅速者宜閉式引流，一般引流2周即可。分泌物少，可用隔天間斷胸腔穿刺法至膿液減少只餘氣體爲主時，則不必再穿刺。
（4）慢性膿胸：以胸腔積氣爲主而無張力時，無需局部治療，可等待自然吸收。如果燒不退，膿不減，或抽膿後迅速增多，需抽膿使進氣後照片，瞭解膿腔情況以後決定引流或開胸探查，清除異物（壞死組織膿塊等）。
（5）支氣管胸膜瘻：平時多咳多痰，胸腔注亞甲藍後痰顯藍色，先行開放引流，一般情況好轉後行胸膜肺切除術。
（6）胸廓畸形：兒童絕大部分可在數年自愈。目前除結核性膿胸外，極少需胸膜剝脫手術。#p#副標題#e#
2.急性膿胸出院停藥條件
（1）體溫平穩正常。
（2）白細胞基本正常。
（3）精神食慾良好。
（4）局部無膿或每天引流量不足20ml。以上4條具備後1周，可以停藥出院。有一條不足者，可以出院停藥觀察。有兩條不足者，應繼續治療。
3.穿刺療法
（1）穿刺療法原則：
①診斷性穿刺（細菌塗片、培養、穿刺液靜置24h觀察固體量及性質）。
②3天內可採用每天穿刺抽膿使肺擴張。
③任何時間膿液增多或有張力時，均應先穿刺再考慮引流。
（2）穿刺技術：
①定位：
A.試探穿刺：打完麻藥時，須用局麻小針先刺入試抽，必要時再換大針頭穿刺。
B.X線片有膿氣液麪，注意前後相當第幾肋間。
C.抽出大量膿液造成膿腔內負壓，然後再放入空氣，使成爲膿氣胸以便照X線片。最好用三片照相法，立位正、側片，另加患側向上側臥位之前後片，以便了解胸腔實際大小，有無異物或分隔。
D.繼續抽膿，繼續放入空氣，直至膿液抽空爲止（注意允許空氣自然充滿膿腔，膿液纔可能抽空，但不可加壓注氣以免發生氣栓）。
②局麻：下一肋的上緣進針，作胸壁各層浸潤。
③仰臥位：嬰幼兒最適用，固定於大字架上，取腋中線第六肋間刺入（爲臥位最低處）。
④穿刺針必須與胸壁固定：以固定片固定、皮塞固定或點滴夾固定後，再用黏膏固定等多種方法。穿刺針後接軟管（無彈性塑料管），軟管後接三通及空針，以免患兒躁動時牽扯針頭傷及肺。
⑤X線有膿但穿刺抽膿失敗的原因：
A.雖有液麪並且看來很高，但實際膿腔已縮小，X線片陰影實爲胸膜增厚，三片照相可證實。
B.膿很多但大部分爲半固體（75%以上）。
C.膿腔壁很硬，負壓較高，不放入空氣不能繼續抽膿。
D.定位錯誤或有分隔。#p#副標題#e#
4.引流療法
（1）引流療法原則：
①插管引流：3天內反覆穿刺，分泌物增長快、多、稠，宜在3～7天內插管水面下引流。每天定時沖洗至清液。引流1～2周，一般可以癒合，肺張開。兩週不愈者引流口將漏氣，水面下不能維持負壓，當考慮拔管。
②胸腔鏡引流：插管引流3天后肺不能擴張，宜早行胸腔鏡探查並清除纖維蛋白沉積，鬆解粘連。最後給正壓使肺膨脹，再繼續引流。
③切開探查式引流指徵：慢性膿胸，長期膿液不減，高燒不退（有異物，壞死組織、膿塊及粘連成分隔者，宜切開胸腔清除異物，分離粘連，然後置管引流）。
④開放引流指徵：膿腔縮小而固定。但膿液量仍大，支氣管胸膜瘻形成。
（2）引流技術：
①插管：小兒與成人不同，臥位優於坐位，便於固定。引流部位多在第6肋間腋中線。
A.套管法（大孩子）：用套管針自肋間刺入，然後插入引流管（14f以上）。
B.肋間直接插管（小嬰兒肋間小）：用彎止血鉗夾住14f引流管，直接插入膿腔。這兩種插管後均須連閉式引流裝置。
C.肋骨切除開放插管：適於慢性膿胸、支氣管胸膜瘻，切除一小段肋骨，切開膿腔，插入1、2條短皮管，保持開放，固定於皮膚切口上，厚敷料封閉。#p#副標題#e#
②閉式引流法：
A.裝置：胸腔閉式引流裝置有兩種：一是一次性負壓引流袋，市場供應;一是負壓水封瓶，可以自制。最常用的方法是將引流管連於牀旁的水封瓶，引流管接於水封瓶的流入玻璃管，該管的下端浸於水面之下2～3cm。接瓶橡皮引流管的高度要求1m（大孩子至少也需60cm）。以防小兒大哭負壓猛烈增高導致反流，因此小兒需臥高牀。連接管不能打折，瓶內裝水高5cm。
B.觀察：
a.波動：有波動證明全部接管暢通，不漏氣。無波動爲接管堵塞或膿腔已閉合或很小。容積已固定。
b.負壓：平時負壓爲0.981kPa（10cmH2O）上下波動。無負壓爲漏氣，需檢查是否有氣管瘻，插管傷口漏氣，或接管漏氣。
c.引流量：每天記錄瓶內水增加量。每天不超過20ml，則可拔管。
d.檢查裝置：管在水面下2～3cm，引流管及接管全部通暢，接管不折無彎高度爲1m。
e.沖洗水要計量，注意胸膜瘻（衝管時患兒有嗆咳）。 f.拔管：1～2周，膿少，燒退，水下管無波動，即可拔管。拔管後用油紗堵住傷口。
C.膿腔內尚存在感染竈的處理：有些膿胸病例，經引流後基本已不再積留膿液，但因病程較長，膿性纖維蛋白滲出物已形成較厚的膿腔壁，妨礙肺葉擴張及空腔的閉合。如繼續引流，因引流管對胸膜腔的刺激，永遠有少量膿性分泌液繼續從引流管排出。拔管後腔內液體並不增多，膿腔厚壁以後將自行吸收消失。如果有的膿腔引流已2～3周以上，每天排膿仍多，可能是膿腔內尚存在感染竈，應作以下處理：
a.膿腔中積留有大量纖維凝塊，可以從引流管的創口用吸引器吸出，或用長彎鉗鉗出。亦可經胸腔鏡清除沉積破壞間隔。如取除有困難，可切除一段肋骨，擴大創口，直視下清除，再開放引流。 b.較大的支氣管胸膜瘻，引流3周以上仍有大量漏氣，但全身情況則因積極支持已明顯好轉，可行手術將胸膜纖維板大部剝除，並將有瘻的小支氣管結紮，同時行必要的部分肺切除。
5.抗生素治療 膿胸感染範圍廣泛，需要全身使用抗生素控制。抗生素則應根據藥物敏感試驗選用。嬰兒葡萄球菌膿胸應從靜脈滴入抗青黴素酶的青黴素，如果青黴素G仍屬敏感也可採用。青黴素對肺炎球菌和鏈球菌一般均有效。革蘭陰性桿菌可用氨苄西林（氨苄青黴素）。近來頭孢菌素一類藥物很多被採用。由於葡萄球菌的感染過程消退時間較長，系統給藥應持續3～4周。爲了防止膿胸復發，在體溫正常後應再給藥2～3周。
6.支持療法 改善全身情況急性化膿性胸膜炎時，蛋白質滲出耗量很大，葡萄球菌感染對組織有廣泛壞死性破壞作用。其內、外毒素和酶又對人體產生多方面有害影響，所以患兒常很快出現營養不良，全身抵抗力低下，貧血明顯。特別是原有佝僂病基礎上，營養不良是導致病死率高的因素之一。治療的全過程都應注意加強營養，必要時配合靜脈高營養及腸道高營養的補充，以及必要時的輸血及多價抗體蛋白等，才能保證其他治療獲得良好效果。
（二）預後
早期得到適當治療者預後良好。金黃色葡萄球菌或混合性病菌引起者預後較差。如同時有嚴重肺炎、佝僂病或營養不良及其他嚴重併發症時，預後也較差。
小兒膿胸應該如何預防？
由於化膿性胸膜炎絕大多數繼發於細菌性肺炎之後，故應在肺炎早期合理應用抗生素治療，即可防止併發化膿性胸膜炎。
