第6版《傳染病學》(人民衛生出版社出版)上這樣描述乙型肝炎的傳播途徑:“人類因含乙肝病毒(HBV)體液或血液經破損的皮膚和黏膜進入機體而獲得感染”,“現已證實感染者的唾液、汗液、精液、陰道分泌物、乳汁等體液可含有HBV”。
關於乙型肝炎的傳播途徑,我國許多研究着重於阻斷HBV母嬰傳播,但臨牀醫生還常常遇到HBV感染者生殖健康的問題。本期特邀四川大學華西醫院感染性疾病中心的趙連三教授就此問題撰稿,旨在呼籲醫務工作者瞭解相關知識,以更好地阻斷乙型肝炎的各種傳播途徑。
趙連三,四川大學華西醫院教授,博士研究生導師,長期從事病毒性肝炎的基礎與臨牀研究,其“乙肝病毒感染經精子傳播的可能性研究”等成果多次獲得省、部級科技進步獎。現任中國感染科醫師協會副會長、中華醫學會感染病分會常委。臨牀擅長各類慢性肝病的診斷治療和乙肝病毒感染者的婚育保健指導。
必須重視的一種傳播途徑
在歐美國家,HBV感染以成年人較爲常見,性行爲是主要的傳播途徑。據美國幾項研究結果,約半數的HBV感染者是通過性傳播感染的。世界衛生組織(WHO)早已將乙型肝炎列入性傳播疾病(STD)的範疇,但是在我國,HBV感染的性傳播途徑一直未受到足夠的重視。
我國一般人羣的HBV感染率爲57.6%,HBV攜帶率爲9.75%,屬於HBV感染的高、中度流行區。在上個世紀90年代之前,不規範的採血、輸血、應用不合格的血製品及不安全注射等醫源性傳播,曾是導致我國乙型肝炎流行的主要原因。近10多年來,我國逐步加強獻血管理,推行使用一次性注射器,實施新生兒乙型肝炎計劃免疫等,這些措施對控制HBV流行起到了重要作用。
然而,近年來,乙型肝炎發病報告病例數始終居於法定傳染病的前列,原因應該包括許多方面,其中之一是流行病學特徵的改變,性傳播正在成爲我國HBV感染的重要途徑之一,而我們防治工作的思路和策略卻未完全跟上。
我國原有HBV感染者的人口基數很大,由於上個世紀90年代以前尚未推行新生兒乙型肝炎疫苗計劃免疫,通過垂直傳播途徑大量新生兒被感染,從而形成了目前我國HBV慢性感染人羣廣泛分佈於各個年齡層的局面。在推行新生兒乙肝疫苗計劃免疫之前感染HBV的新生兒,現已爲青壯年,大部分陸續進入婚育期,再加上當前人口的大規模流動以及生活觀念的改變,非婚性行爲、多伴侶性行爲的發生率不斷上升,這些都成爲HBV感染性傳播的社會生物學因素。
乙型肝炎的性傳播機制
HBV可經由皮膚黏膜的破損處入侵宿主體內。由於性行爲的固有特點,常常導致性行爲接觸部位的黏膜或皮膚髮生微小創口,而這種微小的創口並不一定肉眼可見或被當事人感知,卻已構成了病毒出入的“門戶”。同時,在病毒傳播過程中,HBV並非僅僅來自微創部位的血液,HBV感染者的生殖道排液(女性的陰道分泌物或男性的精液)均有可能攜帶病毒。
我們實驗室的一項研究採用聚合酶鏈反應(PCR)技術對HBV慢性感染者的血液和生殖道排液進行了HBV DNA檢測。結果表明,在30例育齡期婦女中,26例(86.67%)的血清HBV DNA>104 copies/ml,其陰道分泌物中HBV DNA>1×103 copies/ml。另外4例患者的血清HBV DNA水平爲103 copies/ml或104 copies/ml,在其陰道分泌物中未檢出HBV DNA(<1×103 copies/ml)。這提示,女性HBV慢性感染者的陰道分泌物傳染性與其血液的傳染性密切相關,即血液中HBV處於高複製水平的患者,其陰道分泌物具有傳染性。這爲女性HBV感染者生殖健康的監測和管理,提供了一個可行的參考指標。
男性HBV慢性感染者精液的傳染性則有所不同。筆者的另一項研究是取37例青年男性HBV感染者的精液,將其分離爲精漿和洗滌後的精子,分別進行HBV DNA水平檢測。結果顯示,35例患者的精漿HBV DNA呈陽性(HBV DNA≥1×103 copies/ml),HBV DNA水平範圍爲103 copies/ml~104 copies/ml,檢出率爲94.6%(35/37例)。然而,在這37例感染者中, 6例感染者血清HBV DNA均低於103 copies/ml,但其精漿HBV DNA呈陽性。另外2例與之相反,其血清HBV DNA水平高達107 copies/ml,但精漿的HBV DNA水平均低於103 copies/ml。對血清與精漿的HBV DNA均陽性的29例患者的標本進行直線相關分析,結果顯示,血清與精漿的HBV DNA水平未見相關性。由此可見,難以找到一個可操作的參考指標,用以監測和管理男性HBV感染者的生殖健康。#p#分頁標題#e#
由於兩性解剖生理學的不同,女性更易在性行爲過程中感染HBV。男性陰莖主要由皮膚覆蓋,女性生殖道不僅表面積遠大於男性,且大部分爲黏膜所覆蓋,且生殖道慢性炎性又是婦女常見病。有學者對HBV慢性感染者的配偶進行追蹤分析,所有配偶入組時血清HBV標誌物均爲陰性,且未接種乙型肝炎疫苗,隨訪期間發生性行爲時不使用避孕套防護。當婚後第1、3、5年時進行檢測,受訪的100名配偶的HBsAg(+)檢出率分別爲20%、31%和42%。其中,女性配偶被感染率明顯高於男性配偶(婚後第1、3、5年時分別爲30%對10%、44%對18%和58%對26%)。
此外,在導致HBV感染的性傳播途徑中,肛交是性傳播的高風險行爲。這一情況與人類免疫缺陷病毒(HIV)感染的流行病學特徵相似。這是因爲肛管的解剖結構並不具有進行性行爲的功能,其彈性遠不及陰道,直腸黏膜的柱狀上皮遠比陰道的復層鱗狀上皮脆弱,因此極易損傷。研究表明,男性同性戀的HBV傳播與性行爲密切相關,40%~70%的同性戀者存在HBV感染。據調查,目前我國約有1800萬男同性戀者,而應特別注意的是,肛交行爲並非僅限於男性同性戀人羣。
防控現狀與預防措施
實施婚前檢查是阻斷HBV傳播的有效干預措施。如果配偶一方爲慢性HBV感染者,另一方易感者應接種乙型肝炎疫苗,並杜絕多伴侶性行爲。此外,性行爲時佩戴避孕套可降低通過性傳播途徑將疾病傳染給對方或被對方傳染的危險。
然而,在社會實踐中,上述措施的推行情況並不理想。在我國,目前婚前體檢率低,而且由於社會轉型帶來的性觀念變化,有高風險性行爲(例如一夜情、多性伴關係等)的人羣趨於增加,而科學預防乙型肝炎的衛生知識尚未普及。
即使在美國這樣的衛生保健事業比較發達的國家,這種情況也不容樂觀。有人曾經做過一項調查,在1155名18~35歲的美國成年人中,有近90%的被調查者說他們的醫生從來沒有建議他們接種乙型肝炎疫苗,僅約一半的被調查者知道乙型肝炎可以通過性行爲傳播。
性行爲可涉及多種方式的身體接觸和體液交換。HBV不僅存在於感染者的陰道分泌物或精液內,還可存在於唾液中。有學者做過這樣一項動物實驗,將含HBV的精液注入動物陰道,或用HBsAg攜帶者的唾液對長臂猿進行皮下注射,均可使實驗動物受到實驗性感染。因此,佩戴避孕套並不能確保阻斷所有性行爲中HBV的傳播。調查還顯示,在性生活頻繁的單身男女中,近1/4的人在進行陰道性交時不使用避孕套,而在進行口交時從不採取任何防護措施者則達71%。雖然也有所謂的“口交專用安全套”,但由於使用不便,很少被性行爲者接受。
目前,新生兒的乙型肝炎疫苗接種率大大提高,而成人接種率卻仍然很低,約爲30%。雖然人們對性交時佩戴避孕套來預防艾滋病已有較多認識,但對其用來預防乙型肝炎則瞭解不多。這都不利於阻斷乙型肝炎的性傳播途徑。
因此,在我國積極推行乙型肝炎疫苗全民接種,不失爲一項有效可行的干預措施。
小 結
√ 性傳播正在成爲我國HBV感染的重要途徑之一,而我們防治工作的思路和策略卻未完全跟上;
√ 在病毒傳播過程中,HBV並非僅僅來自微創中的血液,HBV感染者的生殖道排液(陰道分泌物或精液)均有可能攜帶病毒,因此HBV可以通過性行爲傳播;
√ 在我國積極推行乙型肝炎疫苗全民接種,可能是最爲有效、可行的干預措施。
