強迫症在我的臨牀工作中是一個難點，也是一個重點，爲什麼呢？從精神疾病的分類中看，強迫症屬於神經症的一種，屬於輕性的精神疾病，但是，實際上強迫症的治療遠比抑鬱症，焦慮症難治，大多殘留有症狀，給患者和家屬帶來了很大的痛苦，寫這篇文章，是希望大家對目前的強迫症的藥物治療有一個認識，給廣大患者和家屬帶來一些幫助。北京回龍觀醫院精神科趙振海
什麼是強迫症呢？
強迫症是一組以強迫症狀爲主要臨牀表現的一類神經症，強迫症狀一般包括：
① 強迫觀念：患者反覆思考一些想法，觀念，記憶，情緒等內容。
② 強迫行爲： 患者反覆做一些沒有必要的行爲，如反覆檢查、反覆洗手、反覆計數等。
強迫症狀一般具有以下幾點特徵：
1）患者明知強迫症狀不對但無法控制，因爲一旦控制不做，就會出現緊張，心慌等嚴重的焦慮表現，爲了避免焦慮的發生，患者只好去想去做。我們把這個特點稱之爲有意識的自我強迫和反強迫。
2）患者能夠意識到這種強迫的意識和衝動來自於自我，而不是來自於外界，是自己的想法。
如果一位患者得病時間久了，可能自我的強迫和反強迫不強烈了，他已經適應了這種強迫症狀，但是一位新患者的話，一定會有明顯的有意識的自我強迫和反強迫。這是診斷強迫症的關健點。從臨牀上看的話，有一些不典型的強迫症患者，發病一段時間後出現了精神病性的症狀，診斷也更改爲精神分裂症，及時識別強迫症狀的特點，並加以合理的藥物治療，對患者的預後有很大的幫助。
注意：對於精神分裂症等精神疾病患者來說，出現強迫症狀也是比較常見的，一般認爲可能是疾病本身導致的，也可能是抗精神病藥物的副作用：藥源性強迫症狀，以氯氮平最爲常見，如果患者有類似的表現，請及時就診並給予相應的藥物治療。
強迫症的藥物治療#p#副標題#e#
一旦確診強迫症，那麼首先要使用藥物治療，雖然強迫症的發病原因至今不明，但是有研究發現強迫症的發病有生物學方面的因素，就像抑鬱症一樣，腦內神經遞質失衡是造成強迫症發病的重要原因， 目前的研究發現：①腦內5-HT不足②DA升高③穀氨酸升高④σ受體功能不足是造成強迫症的主要因素，抗抑鬱抗強迫藥物可以作用於這些神經遞質，使腦內的神經遞質代謝趨向正常，從而改善強迫症狀。
補充一句：大腦的功能都是通過各種神經遞質來進行傳遞的，神經遞質就好比是大腦裏的郵差，不同的遞質傳遞不同的信息，發揮各項生理功能，重要的神經遞質有：DA（多巴胺），NE（去甲腎上腺素），5-HT（5羥色胺）GABA（氨基丁酸），穀氨酸等。
5-HT，NE等這幾種神經遞質和抑鬱，焦慮，強迫症的發生有着密切的關係，所以目前的抗強迫藥物都是抗抑鬱藥，而抗抑鬱藥物往往也可以治療焦慮，有些抗精神病藥也可以治療抑鬱、強迫，都是因爲這些藥物可以作用於大腦的5-HT，NE等多種神經遞質，大家也就好理解爲什麼抗抑鬱藥可以治療強迫症，抗精神病藥也可以用來治療強迫症，這是因爲5-HT這幾種神經遞質和抑鬱、強迫、焦慮症狀的發生有着緊密聯繫。強迫症的真正發病原因還要依靠科學的發展才能最終被研究出來，就目前的現狀來看，抗強迫藥物對強迫症還是有着良好的療效。
抗強迫藥物治療的原則：
1.長時間原則：足量抗強迫藥物治療要至少3個月，有些病人要更長的時間，才能視爲一個療程結束，才能評估療效，不能吃上個2-3個月就評估療效，決定換藥，這是因爲強迫症的治療起效比較慢，和抑鬱症不同，抑鬱症服藥2個月就可以評估療效，調整治療方案了，強迫症至少要4-6個月才行。
2.足量的原則：抗強迫藥物治療的時候，劑量一般比較大，有時是說明書上所說的最高劑量，這是因爲低劑量下療效很不好，要應用較大劑量，當然每一位患者情況不同，具體用藥劑量要具體分析具體定，但是一般來說，抗強迫治療時藥物劑量是偏大的。
3.維持時間要長：最大劑量的抗強迫藥物取得較好療效時，這個劑量一般建議維持6個月左右，再考慮減量維持2-3年。
4.帶着症狀，順其自然：強迫症狀的完全消失比較困難，患者和家屬要接受強迫症狀，帶着症狀去生活學習，順其自然是治療強迫症的心理治療：森田治療的核心，具體內容大家可以買森田治療的書籍精讀並堅持做。
強迫症的一線藥物治療：
1. 目前我首先選用的藥物有：SSRI類的藥物（5-HT再攝取抑制劑）：①蘭釋 ②帕羅西汀 ③氟西汀 ④舍曲林。這類藥物的藥理特點是增加腦內中樞神經系統的5-HT的濃度，從而抗強迫，抗抑鬱，抗焦慮。分別說一下這幾個藥物：
1） 蘭釋：我一般首選這個藥物治療強迫症，常用藥量是150-300mg一天，可以晚上一次服用。雖然SSRI類藥物有五種，但是這幾個藥物在療效上是個不相同的，蘭釋我本人用於強迫症的治療，應用的比較多，個人體會抗強迫效果還是不錯，對難治性強迫症也有比較好的效果，跟這個藥對σ受體作用較強有關係。
2）帕羅西汀：商品名有賽樂特，樂友。這個藥物用於抗強迫的話，常用劑量是30-60mg每日，可以一次口服，這個藥物抗焦慮的效果很好，抗強迫我用的比較多，效果也是不錯的。
3）氟西汀：商品名有百憂解，優克等。用於抗強迫的話，常用劑量是40-60mg每天，可以一次口服，該藥是治療貪食症，厭食症的首選藥，用於抗強迫效果也是不錯的。
4）舍曲林：該藥副作用相對較小，是兒童抑鬱症的首選藥，用於老年，少年強迫症是首選的藥物，常用劑量是150-300mg一天，可以一次口服。
至於SSRI類的西酞普蘭和艾司西酞普蘭，我用於抗強迫治療比較少，經驗不足就不介紹了。
強迫症的二線藥物治療#p#副標題#e#
1. 氯丙咪嗪：又叫氯米帕明，是三環類抗抑鬱藥，是個老藥，老藥不代表療效不好，相反，該藥抗強迫效果是很好的，常用劑量150-300mg，問題是該藥副作用較大，尤其是大劑量下，副作用就更明顯了。在目前重視藥物安全性的前提下，該藥使用就越來越少了。
2. 文拉法新，米氮平，西酞普蘭等藥物。
強迫症的三線藥物治療
三線藥物可以理解爲增效劑，對於難治性的強迫症，合用增效劑有時會有一些較好的效果。一般都是抗精神病藥物，注意：加用增效劑要在大夫的指導、同意下進行，畢竟這一類的藥物副作用相對較大。
1）阿立哌唑：常用劑量一天5-15mg，1次或者2次口服，從臨牀上看有些患者加用阿立哌唑後效果很好，當然不是適合所有的強迫症患者，作爲一種方法可以試一試。
2）奧氮平：常用劑量一天5-10mg，1次口服，從文獻和臨牀實踐上看，加用奧氮平，對部分強迫患者還是有效果的。
3）利培酮：常用劑量一天1-2mg，1次口服，部分患者有效果。
4） 喹硫平：常用劑量一天200-400mg，1次口服，部分患者有效果。
難治性強迫症的治療：
難治性強迫症是指經過氯丙咪嗪和至少1種SSRI類藥物的獨立足量足療程治療，並未獲得滿意療效。
一般來說要要靠聯合用藥來取得更好的療效，具體的聯合方法，要結合每一位患者的不同臨牀表現才能確定下來。一般來說：抗強迫藥物和增效劑聯合，一線藥物和二線藥物聯合，不同的抗強迫藥物聯合。
祝願廣大患者早日康復。
