如何科學治療老年腫瘤

隨着社會的進步、經濟的發展，人們的生活水平和接受的醫療服務逐步提高，我國正逐步進入老齡化社會，與之相伴隨的是，老年人已成爲惡性腫瘤的最大罹患人羣。目前惡性腫瘤已成爲60~79歲人羣的主要死因，在美國超過50%的腫瘤和70%的腫瘤相關死亡發生在65歲以上的老人，據估計，到2030年大約70%的腫瘤患者是65歲以上的老人。

作爲腫瘤學專業的醫務工作者，面對日益增多的老年腫瘤患者，工作方向應做出哪些合理調整?當一位老年患者診爲惡性腫瘤，其家屬因爲病人年齡或是伴發的慢性疾病而準備放棄治療時，我們可以提供哪些具有科學依據的合理化建議?

目前，我國缺乏同時具有腫瘤學和老年病學專業知識的醫務人員，相應的老年腫瘤學發展也處於起步階段。而在歐美國家，經過十多年的發展，基於大量多中心的臨牀研究，已形成了關於老年腫瘤治療的獨立理論體系，美國國家癌症研究網(NCCN)連續多年出版並更新老年腫瘤學臨牀治療指南。以上的諸多研究進展有力地支持了腫瘤學專業醫生，向老年腫瘤患者提供科學、系統、合理的醫學建議。

一、年齡不是老年腫瘤患者是否接受治療的決定因素

老年患者可分爲三類：⑴65~75歲是年輕老年患者;⑵76~85歲是老年患者;⑶85歲以上爲高齡老年患者。NCCN老年腫瘤學臨牀治療指南指出，較大的年齡不應是拒絕改善生活質量和有效延長生存期的有效抗腫瘤治療的理由。循證醫學證實，具有良好身體狀態的老年人對化療的耐受性與年輕患者相當，尤其是同時給予了積極的支持治療時。在治療的選擇和耐受性方面，患者的生理狀態、合併症和偏好是主要影響因素。

二、科學地綜合評估老年患者的身體功能狀態

雖然針對腫瘤患者的功能狀態已有ECOG和KPS評分，但鑑於老年患者多伴有年齡相關的合併症，影響了其對抗腫瘤治療的耐受性，科學、系統地評估老年患者的身體功能狀態對於評估其預後和治療的安全性尤爲重要。Balducci 與Extermann教授建立的綜合老年人功能評價系統(CGA)已獲得國際腫瘤學界的廣泛認可，主要包括：

⑴生存期預估;

⑵功能狀態評估(生活能力ADL評分、日常使用器械能力IADL、易損老人調查VES-13等);

⑶合併症評估(成年合併症評估ACE-27、Charlson合併症指數CCI、累積疾病分級標準CIRS等);

⑷複方用藥評估(Beers標準、用藥正確性指數MAI、老年處方篩查工具STOPP及提醒醫生正確治療的篩查工具START標準等);

⑸營養狀況評估(MNA);

⑹認知功能評估(MMSE和MoCA評估表、老年抑鬱評價標準GDS等);

⑺老年綜合症評估：每位老年患者是否存在老年綜合症將直接影響其治療的選擇與預後。老年綜合症主要包括癡呆、譫妄、抑鬱、不良應激、衰弱、疲勞、摔倒與骨質疏鬆等，以上每一種症狀均有數種評估量表。

三、如何爲老年腫瘤患者選擇合理的抗腫瘤治療

美國國家癌症研究院(NCI)綜合癌症中心Moffitt Cancer Center老年腫瘤專業的領導者Balducci教授是國際老年腫瘤學會的創始人，綜合老年人功能評價系統的創建人之一，Martine Extermann教授是現任國際老年腫瘤學會主席，美國NCCN老年腫瘤部主席。兩位教授在十多年間主持了百餘項歐美多中心臨牀研究，制定了SAOP2篩選問卷、日常使用器械能力評價標準IADL、老年累積疾病分級標準CIRS-G、微型精神狀態檢查MMSE、微型營養狀態評估MNA、合併症記錄評分表等老年身體功能狀況評估體系。同時，開展了70餘項針對50種常用化療方案的老年風險評估臨牀研究，創建了高風險老年患者化療風險分析系統CRASH，針對每位老年腫瘤患者做出個體化的多因素化療風險評估。以上這些基於循證醫學研究的評估體系，爲科學、系統、合理評估老年腫瘤患者的預後、選擇治療方案提供了有力的理論與臨牀實踐的支持。通過評估，相較於身患多種慢性疾病的70歲患者，一位身體功能狀態良好的85歲以上的高齡老人可能有更好的治療耐受性，並能從抗腫瘤治療中有更大的獲益。

四、針對老年腫瘤我們可以開展的相關工作

腫瘤的預防與治療包括：高危人羣篩查、行爲學干預與健康教育、診斷、預後評估、治療、疾病復發與生存支持等七方面。目前，肺癌仍爲我國老年患者的第一高發腫瘤，但隨着生活習慣和膳食結構的改變，在未來的20~30年間，我國可能出現與歐美國家同樣的腫瘤流行趨勢，即老年人羣中前列腺癌、乳腺癌、結腸癌等腫瘤高發。基於以上幾種類型腫瘤在老年患者中均有較長的生存期，腫瘤防治全程的七個方面均爲我們的工作重點。

通過2012-2013年我作爲訪問學者在Moffitt Cancer Center老年腫瘤專業進修學習，以及Balducci 與Extermann教授在專業學術方面給予的大力支持。目前我院腫瘤化療與生物治療科可以開展SAOP2篩選問卷、日常使用器械能力評價標準IADL、老年累積疾病分級評價CIRS-G、微型精神狀態檢查MMSE、微型營養狀態評估MNA、合併症記錄評分等關於老年身體功能狀況及高風險老年患者化療風險CRASH分析。爲老年高危人羣的篩檢與行爲學干預、老年腫瘤患者的身體狀況、預後與治療選擇，提供科學、系統、合理的醫學指導與干預。

同時，基於我科在腫瘤生物治療方面的處於國內先進水平，積極開展老年腫瘤患者及高危人羣的免疫功能監測與免疫預防干預，並將腫瘤生物治療與手術、化療、靶向治療、放療、微創治療等相結合，爲老年腫瘤患者提供有效、安全的綜合抗腫瘤治療。