2例腦靜脈竇血栓形成臨牀分析

例1，女，58歲，因頭痛，發熱1個月，複視，左眼瞼下垂半個月，於2002年11月9日入院。患者於2002年10月10日出現頭痛，發熱(體溫38.3℃)。在當地醫院治療，一直有頭痛，發熱，10月25日又出現複視，左眼瞼下垂，左眼瞼腫脹。10月28日入我院診治，考慮“急性海綿竇血栓形成”，用新治菌治療4天，體溫正常，回當地醫院改用它藥，11月6日自覺左眼視力有下降。既往有左上牙痛病史。入院查體:神清，左眼視力下降，左眼瞼腫脹，左結膜充血水腫，左眼瞼下垂，眼球固定，左瞳孔大於右側，右眼活動好，左三叉神經第1支布區皮膚痛覺減退，無面舌攤，四肢肌力好，腱反射正常，雙側病理徵陰性，頸軟，克匿格氏徵陰性。輔助檢查:血常規，肝腎功能正常。頭顱MRI平掃(10月28日)右側室前角，雙側室旁腔隙性梗塞。增強MRV(11月12日)見左海綿竇充盈缺損。診斷左海綿竇血栓形成。口腔科會診:根尖周炎。先後用新治菌，復達欣治療6周，眼瞼、球結膜水腫消除，左眼視力恢復，左眼能睜開。左眼球各方向能作輕度轉動。

例2，男，42歲，因頭痛，發熱4天，神智不清15天，於2002年7月16日入院。患者於2002年6月27日頭痛，發熱，按“感冒”治療，6月30日出現脾氣暴躁，呆笑，手舞足蹈，站立不穩，7月1日出現昏迷，抽搐，當地醫院按”病毒性腦炎”治療，病情無好轉。入院時查體:體溫:38.5℃，一般內科檢查無明顯異常，淺-中度昏迷，雙瞳孔不等大，右瞳孔直徑3.5mm，左瞳孔直徑約4mm，對光反射遲鈍，角膜反射存在，雙上肢腱反射減弱，雙下肢腱反射亢進，雙側病理徵陽性，頸項稍抵抗，雙側克匿格氏徵陰性。輔助檢查:血常規示WBL11.3×10 9 /L，N79.3%。肝功能GPT82U/L，GOT55U/L，腎功能無明顯異常。頭顱CT:第一次(7月2日)見左丘腦片狀低密度影，第二次(7月16日)見左丘腦，左顳枕交界處低密度影，右側腦室旁低密度影，右頂葉出血。頭顱MRI(7月16日)見T 2 W雙側丘腦，右側腦室旁高信號，右頂葉低信號爲主混雜信號，矢狀位T 1 W見上矢狀竇高信號。MR靜脈造影(增強MRV)(7月17日)見上矢狀竇，大腦大靜脈充盈缺損。診斷上矢狀竇，大腦大靜脈血栓形成。給予脫水降顱壓，抗感染，對症等治療，因患者有顱內出血，未給予抗凝，溶栓治療。入院後多次發作去皮層狀態，呼吸急促，間斷出現四肢抽搐發作，7月28日死亡。

CVT病因多種多樣，可分爲非感染性和感染性兩大類，前者多見於上矢狀竇血栓形成，後者以急性海綿竇血栓形成多見。本組病例符合上述規律，例1爲非感染性，例2爲頭面部感染所致。CVT其臨牀表現因血栓部位及範圍大小不同而不同，除海綿竇血栓形成外，均缺乏典型的臨牀徵象，臨牀診斷較困難，誤診率較高，可達50%，例1誤診爲病毒性腦炎而貽誤治療。及早確診CVT並給予可行性治療，是神經科醫師所面臨的首要問題之一。複習相關文獻，CVT臨牀表現雖多種多樣，但仍有一些規律可循，本病常急性或亞急性起病，表現爲頭痛，嘔吐等顱高壓徵，伴或不伴有腦局竈性神經功能缺損，如癲癇發作，精神異常，癱瘓，病情逐漸發展，出現意識障礙。上呼吸道感染，勞累及飲酒等常是誘因。例1符合上述臨牀表現。
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頭部CT早期可正常。中後期可顯示多發病損，常爲雙側，可爲出血性的，也可爲低密度竈(靜脈性腦梗塞)，例1頭部CT雙側多發性病損，出血性和低密度竈共存。CT直接徵象表現爲條索徵及空三角，但常不易辨識，條索徵見靜脈竇內凝血塊相關的密度增高的線性區域，空三角徵出現於注射造影劑後，造影劑勾勒出仍有血液流通的靜脈竇周邊部輪廓，剩下凝血塊所在的中央區呈暗影。

以往認爲腦血管造影是診斷CVT的金標準，但血管造影在某些情況下應用受到限制，同時血管造影本身區別靜脈竇不發育，或血栓形成比較困難。增強MRV可確定CVT診斷，是CVT理想檢查方法。

MRI檢查直接徵象包括:

(1)靜脈竇流空信號消失表現爲等，稍高或高信號。

(2)MR靜脈造影(MRV)可顯示靜脈竇血栓形成的部位，程度和範圍，表現爲靜脈竇充盈缺損。例1MRI平掃T 1 W上矢狀竇高信號，增強MRV見上矢狀竇，直竇充盈缺損，例2MRI平掃未見明顯異常，增強MRV左海綿竇充盈缺損。

CVT治療應強調早期，綜合，個體化原則。對於感染性CVT，應加強抗感染及處理原發感染竈，非感染性CVT採用抗凝，溶栓等治療，大部分學者認爲抗凝治療可明顯改善臨牀症狀，抗凝治療的療效遠遠大於其引起出血的危險性，無論有無出血性梗塞，都應進行肝素治療。我們認爲對臨牀及CT表現可疑CVT病例，應儘早作MRV增強，以達到早期確診，早期給予可行性治療，降低CVT病死率。