近年來國內外學者對胃癌及其浸潤深度、淋巴轉移、生物學特性等有關基礎問題進行了深入研究，加之胃鏡、B超、CT等新技術的發展，使早期胃癌和發展期胃癌的診斷率大爲提高，根治性胃部分切除術和全胃切除術的手術死亡率降至5%以下，併發症已見減少，五年生存率也已明顯提高。
胃癌根治術切除範圍及術式已日趨標準化。手術適應證也日益明確。根據全國胃癌協作組參照日本胃癌規約，把胃癌根治術分爲根治Ⅰ式(R1)、根治Ⅱ式(R2)和根治Ⅲ式(R3)三種基本術式。對某些早期胃癌，即病變侷限於粘膜層，做R1手術，清除胃周第1站淋巴結即可達到治療要求。
對於一般進行期胃癌，R2手術可作爲基本術式，須清除第2站淋巴結。對某些已有第3站淋巴結轉移的胃癌，應施R3根治術以爭取相對性治癒切除。所謂胃癌根治術，其根治性亦是相對而言的，其效果取決於胃癌的分期、病變部位、淋巴結轉移、生物學特性等因素。因此手術術式也據此而作決擇。根據近年來國內外報道，擴大根治術獲得了更好的療效，因而以R3爲基礎的根治性全胃切除術或聯合臟器切除術，已日益引起人們的重視
術前準備
一般與胃部分切除術相同，但因操作範圍及複雜性均較前者爲大，故術前應糾正貧血(血紅蛋白達8g%以上)、改善營養(血漿白蛋白達3g%以上)，增強病人免疫功能，並注重對心、肺、肝、腎功能不全及糖尿病等病人進行監測與治療。術前3日給止血藥和腸道抗生素。術前夜清潔灌腸，術晨下胃管及留置導尿管，術前行化療者，術日帶絲裂黴素20mg備術中靜脈點滴，5-Fu500mg備術中胃管注入和術終腹腔沖洗，各
麻醉
硬膜外麻醉或氣管內全麻。#p#副標題#e#
手術步驟
1.體位、切口平臥位，在一般情況下施行全胃切除術可經上腹正中切口完成，即上自劍突向下繞臍達臍下2cm，必要時切除劍突可獲得充分顯露。如開腹探查發現腫瘤較大累及賁門或食管下段時，可採用胸腹聯合切口，左側墊高45°，經左第7肋間進胸。
2.探查開腹後，探查過程與手術操作一樣要堅持無瘤操作技術原則。不直接觸及腫瘤。探查順序由遠及近按一定程序進行。首先由膀胱直腸窩開始，檢查該窩有無腫瘤種植，卵巢有無轉移(Krukenberg tumor)，然後探查肝臟膈面、髒面、肝門、脾門、胰體尾部。最後重點檢查胃部。用卵圓鉗提起胃以儘量減少瘤細胞的擴散。當癌已浸出漿膜外時，應用於紗布覆蓋封閉。再檢查腫瘤浸潤範圍，移動性，與胰腺、橫結腸繫膜有無粘連以及各組淋巴結轉移情況，以決定切除範圍。
3.阻斷胃周動、靜脈血液循環將胃向下牽引，在小網膜接近胃左、右動、靜脈根部縫扎，繼之對胃網膜左、右動、靜脈亦予結紮，同時把賁門口和幽門口以粗線阻斷，以防操作中癌細胞血行擴散
4.切除網膜助手將胃上提，橫結腸向下牽引，使胃橫結腸間系膜緊張，術者左手牽引大網膜顯露無血管區，用電刀自橫結腸緣上切開。從結腸中間部開始向左側切至脾下極處，繼而向右側切開，直達橫結腸肝曲。
5.切除橫結腸繫膜前葉前清除14、15組淋巴結提起已切開的大網膜，從橫結腸中動脈右側開始，以尖刃刀加紗球剝離子在結腸繫膜前後葉之間，進行銳性和鈍性解剖剝離，在此易找到疏鬆結締組織間隙，循此間隙容易清楚地剝離、清除結腸繫膜前葉及其附麗的脂肪淋巴組織。繼續向上剝離達胰腺下緣，可找到結腸中靜脈與胃網膜右靜脈匯合處，清除腸繫膜根部(第14組)淋巴結及其以遠的結腸中動脈周圍(第15組)淋巴結.沿此層次繼續剝除胰腺被膜達胰腺上緣。
6.切斷胃網膜右動、靜脈，清除第6組淋巴結繼續向右上方解剖，在胰頭和十二指腸下緣，將胃網膜右靜脈根部結紮、切斷。繼而上尋胃十二指腸動脈分出的胃網膜右動脈，亦予結紮、切斷，並清除第6組(幽門下)淋巴結。
7.清除胰後淋巴結切開十二指腸外側腹膜，將胰頭和十二指腸向內側充分分離翻起，切開胰頭背側融合筋膜層，在其下可見胰十二指腸後動脈弓，此弓旁有數個淋巴結，即第13組胰後上下淋巴結。予以清理切除後繼續向內上方解剖，覓得膽總管胰腺段，在直視下清除膽管下端淋巴結即第12b組淋巴結。此時可清楚見到裸露的下腔靜脈、腹主動脈及十二指腸韌帶下端的肝總動脈
8.清除肝十二指腸韌帶內淋巴結向下方牽引胃和十二指腸，顯露肝門區、小網膜，將其沿肝下無血管區切斷。從肝門向十二指腸方向解剖，清除肝十二指腸韌帶前面被膜及疏鬆組織。顯露肝固有動脈、膽總管及門靜脈幹。找出胃右動脈和靜脈，在根部分別結紮、切斷。切除膽囊頸部淋巴結、肝固有動脈周圍及門靜脈前後脂肪淋巴組織，完成肝十二指腸韌帶內第12組諸淋巴結的清除
9.切斷十二指腸幽門側清除完畢後，通常在距幽門以遠3cm處切斷十二指腸。如幽門部疑及癌浸潤，可在4～5cm以遠處切斷。如擬行BillrothⅡ式吻合，可常規縫合關閉十二指腸殘端
10.清除肝總動脈幹淋巴結沿已解剖的肝固有動脈，向內側切開肝總動脈前皺襞，向下剝出胃十二指腸動脈。繼續沿動脈幹向中心側解剖，切開肝胰皺襞被膜，直達肝總動脈根部。在此過程中從胰腺上緣清除肝總動脈幹及其根部淋巴結(第8組)，同時在此解剖過程中注意匯入脾靜脈或門靜脈的胃冠狀靜脈，必須將其切斷並妥善結紮
11.清除腹腔動脈周圍淋巴結將已切斷的胃向左上方翻轉提起，沿肝總動脈幹向其根部向上解剖，以清除腹腔動脈周圍淋巴結。在腹腔動脈左上方分離出胃左動脈，雙重結紮、切斷。沿胰上緣進行脾動脈幹解剖直達脾門。在此過程中清除了胃左動脈幹，腹腔動脈周圍、脾門及脾動脈幹(第7、9、10、11組)淋巴結
12.清除胃網膜左動脈淋巴結在前述大網膜切除的基礎上，沿胃網膜左動靜脈進行分離。儘量顯露，在其根部結紮、切斷，以清除4Sa、b組淋巴結，如系較早期胃癌不擬聯合脾、胰尾切除，可於胃短動脈第2分支結紮、切除，即告完成脾曲解剖。
13.如系胃體或大彎側胃癌，可一併提出脾臟，剝開脾腎韌帶及胃膈韌帶，沿腹膜後間隙完全遊離胰尾體部。將脾靜脈在腸繫膜下靜脈匯入部左側結紮、切斷。如需切胰體、尾，可在門靜脈、腸繫膜上靜脈軸以左切斷，單獨縫扎胰管，將斷面仔細止血。#p#副標題#e#
14.切除胃切斷肝左葉三角韌帶，把肝左外葉翻向右下方，顯露賁門區。切開食管裂口周圍腹膜，分離食管下端，切斷迷走神經前後幹，可使食管拉向腹腔6～8cm，足夠在腹腔內與空腸吻合之用。胃切除的上下斷端，上端至少應距病竈6cm，下端至少距幽門下3cm.切斷食管下端可以在無創直角鉗控制下切除整塊標本。也可以把胃上提以牽引食管便於與空腸吻合，然後切胃。
15.消化道重建術全胃切除後消化道重建的方法很多，僅將常用的食管空腸吻合術和三疊空腸囊代胃術介紹如下：
⑴食管空腸端側吻合術：助手把胃翻起向上方牽引，顯露食管下端，於擬切斷平面的兩側各縫一針牽引線，再選擇距十二指腸懸韌帶下約20cm處的一段空腸，經結腸前或結腸後與食管作端側吻合。先用絲線間斷褥式縫合食管後壁肌層及空腸漿肌層一般縫5～6針即可
在距第1排縫線0.3～0.5cm處分別切開食管後壁和空腸壁，吸盡食管和空腸內容物後，將後壁內層用絲線作全層間斷縫合
切斷食管前壁，去掉病胃。將胃管經吻合口入入空腸輸出袢，繼續用絲線將吻合口前壁作全層間斷內翻縫合.再作食管前壁肌層及空腸漿肌層間斷褥式縫合，完成吻合口前壁縫合。
最後，將空腸漿肌層及膈肌腹膜作3～4針間斷縫合。以加強吻合口前壁。爲了減少十二指腸內容物對吻合口的刺激，可在吻合口以下5cm處，將空腸輸入和輸出袢之間，作一8～10cm長的側側吻合.此側側吻合同時可收到增加胃納、減輕食物傾倒的效果。至此，全胃切除食管空腸吻合術即告完成。
⑵食管空腸端端Y式吻合：首先在十二指腸懸韌帶以下10～15cm處提起一段空腸袢，由助手按A線或B線選好血管弓
按A線切斷血管弓以期延長系膜，在十二指腸懸韌帶下10～15cm處夾兩把無損傷直角鉗
在兩把直角鉗間切斷空腸。選擇在橫結腸繫膜無血管區戳孔拉上遠端空腸
在遠端空腸40～50cm處，先行近端空腸與遠端空腸端側Y式吻合，並把二者系膜間隙封閉，以防發生內疝
把食管下端與上提空腸兩把直角鉗靠近，用1號絲線先行食管和空腸後壁間斷褥式縫合4～5針，併攏兩直角鉗，抽緊全部褥式線。去掉直角鉗，逐一打結
前壁用間斷褥式內翻縫合，打結在外，最後把吻合口漿肌面與膈肌裂孔邊緣腹膜間斷縫合數針，以加強並腹膜化
手術完成後將鼻胃管通過食管空腸吻合口送抵空腸端側吻合口附近，早期起減壓，後期用以鼻飼。於食管吻合口下和胰殘端脾窩處置膠管行負壓引流
⑶三疊空腸囊代胃術：在全胃切除食管空腸吻合術後，食物排空加速，病人的營養和體重常難以維持正常，因此可附加各種結腸或空腸代胃手術，以克服上述缺點。
食管、十二指腸間置三疊空腸法：取近段空腸一段約40cm，保留其系膜內的血液供應。將上口與食管作吻合，下口與十二指腸作吻合，中間腸袢則摺疊成3段，每段長約10～12cm;腸壁之間用絲線縫合，形成三疊空腸囊以代替胃腔。然後，將剩餘空腸作端端吻合。三疊腸袢近食管段和近十二指腸段均爲順蠕動，而中間一段腸袢則爲逆蠕動，可使食物排空延緩，有利於營養的吸收和體重的維持
三疊空腸Y式吻合法：對於全胃切除後，十二指腸殘端過短或有粘連，不能與插入的空腸吻合的病例，可將十二指腸殘端閉合，於十二指腸懸韌帶下15～20cm處切斷空腸，把遠段空腸在結腸前提上，與食管行端端吻合。繼而將食管空腸吻合口下方的空腸袢作三段摺疊縫合。最後，把近端空腸在空腸囊輸出袢腸段下方約10～15cm處的遠段空腸上行端側吻合，可同樣收到延緩排空、有利於營養吸收的效果。#p#副標題#e#
術中注意事項
1.對胃癌的剖腹探查，必須嚴格掌握處理腫瘤的原則。即自遠處開始探查，最後檢查原發部位，切忌擠壓，亂摸腫塊，以免增加腫瘤擴散的機會。切除時，要在距腫瘤至少5cm的正常胃壁處切斷。
2.空腸代胃時，腸袢不要有張力，在分離空腸繫膜時，注意保留系膜血管弓，以免引起腸壞死和吻合口漏。
3.空腸與食管吻合時，如用結腸後法，應縫閉橫結腸繫膜裂口;如用結腸前法，也要縫閉結腸繫膜與空腸繫膜的間隙，以免發生內疝。
術後處理
除與一般腹部大手術後常規處理相同外，尚需注意：
1.胃癌病人多較衰弱，麻醉、手術時間長，淋巴區域清除創面大，滲血多，要注意預防和治療休克。
2.置胃管持續減壓48小時。
3.應用青黴素及鏈黴素或其它廣譜抗生素及滅滴靈等3～5日。
4.術後3日內維持靜脈輸液。營養較差的病人應輸血及肌肉注射維生素B、C、
5.術後第4日起進流質飲食，開始每2小時1次，每次50ml，逐日遞增，至第7日每次量可給200ml，第10日後可進半流質飲食，2周後進胃病5次餐。
