1. 直腸脫垂臨牀表現
直腸脫垂常風於3歲以下兒童和60歲以上成人，兒童發病與性別無關，但成人中女性較常風，約佔80%～90%。糖尿病、脊髓脊膜膨出、脊柱裂、脊髓操作、馬尾綜合徵、椎間盤疾病、脊髓或腦腫瘤和多發性硬化在直腸脫垂病人中較常風，成爲影響治療方法的重要因素。直腸脫垂可以是獨立病，也可與其他盆底異常合併存在。一些病人合併有產傷或既往有直腸肛管手術史，子宮切除是女性引發盆底薄弱的危險因素。解剖異常可包括直腸膨出、陰道後疝、膀胱膨出、子宮和陰道脫垂。大便失禁發生率約爲28%～88%，少數與產傷有關。15%～65%的直腸脫垂病人可合併便祕，但脫垂糾正後便祕常無改善。直腸膨出和陰道後疝也可因直腸前壁和肛門直腸環受壓引起便祕。臨牀表現還取決於脫垂類型和程度。完全性外脫垂的病人經常訴說排便時直腸或“痔”脫出、便失禁、糞便或粘掖污染內褲。內脫垂常表現爲慢性便祕、便失禁、粘液或血便，其中便祕和排空障礙最爲常見。
因長期粘膜液刺激、糞便污染和反覆清洗，會陰皮膚常存在溼疹的瘙癢。長期脫垂和失禁可使肛門鬆弛，但肛門括約肌收縮有力並不能排隊脫垂。直腸指診偶可觸及脫垂腸段，特別是站立位或在便盆上用力排便後觸摸。觸摸直腸前壁還可確定直腸膨出和陰道後疝。多數病人需進行鋇灌腸或結腸鏡檢查以排除可能存在的結腸疾病。便祕如採用飲食和藥物治療無效時，應行鋇劑灌腸和排糞造影，以確 定有無盆底出口梗阻。當考慮有盆底薄弱疾病時，應聯合進行直腸、膀胱和小腸造影，以獲得更整的盆底內臟動態影像資料。大便失禁的口才應測直腸壓力。
2. 直腸脫垂病因
目前有兩種可接受的理論。第一種認爲直腸脫垂是直腸突出部通過盆底缺陷形成的滑動疝，於1912年首先由moschcowitz提出。第二種認爲直暢脫垂是直腸上段和直乙交界部大腸的環狀套疊，1968年由broden和snellman提出。兩種理論的共同基礎是，多數直腸脫垂病人
在手術和造影檢查時都發現較深的直腸團通或直腸膀就陷凹，小腸墜入其中並壓迫直腸引起脫垂。直歷脫垂常始於輕度內套疊，經一定時間發展成爲完全性脫垂。直腸脫垂典型的解剖特徵應包括：
①盆底和肛門括約肌薄弱;
②可能存在甲直腸膨出和其他異常。理想的手術方法應儘可能改正這些異常。
③直腸與骶骨岬不固定;
④直揚和乙狀結腸冗長;
⑤直腸自身套疊;
⑥深陷凹或深douglas凹;#p#副標題#e#
3. 直腸脫垂病理生理
早期直腸前壁內脫垂可引起局部粘膜缺血損傷和孤立性潰瘍，誘發排便困感、便祕、排便時緊迫感和排便不淨。隨着排便困難加重和完全性脫垂的發生，進一步操作括約肌，引起大便失禁、粘液分泌、直腸出血和肛門瘙癢。部分病人爲解除便祕反覆使用瀉藥和灌腸。因慢性擴張和括約肌拉長，直腸脫垂也可繼發大便失禁。試圖排空反覆用力可操作經盆壁兩側阿耳科克管(alcock管)走行並在肛提肌下盆底的下降，神經可被拉向阿耳科克管遠端，引起牽拉操作和傳導減慢。
4. 直腸脫垂手術治療
已有百餘種手術方法，常用的也有數十種，應採用何種手術方法一直存在爭議。目前傾向根據脫垂的嚴重程度、病人對治療的渴望程度、可耐受程度和是否存在盆底疾病選用不同的方法。治療目的：
①改善大便失禁或便祕。
②將直腸固定在骶骨岬上;
③切除或摺疊冗長的結腸;
分經腹和經會陰部兩種途徑。前者可達到解剖修復和同時治療其他盆底疾病，但可發生吻合口狹和瘻、腹腔內感染和腸粘連等危險。老年病人還可增加心血管、深靜脈栓塞和肺部併發症發生的危險。後者具有創傷小，併發症少的優點，適用於因嚴重內科疾病不允許復?
4.1 經會陰部手術
4.1.1 deiorme術：1900年delorme報道此術，到70年代末得到廣泛使用。delorme認爲，縮短粘膜長度、使摺疊的直腸纖維化，可控制直揚脫垂。方法是用雙葉窺鏡顯露肛管直腸，將脫垂直腸拉出肛外。齒線上1-1.5cm環形切開直揚粘膜.沿粘膳下向上分離，直至粘膜無法進一步拉出，常可分離出10-15cm的粘膜。從分離項到肛管粘膜切緣，在四個象限垂直摺疊直腸肌肉並縫合，其聞各加1針，共達8針。當綴線收緊時，直腸被摺疊。切除過多的粘膜，遠近端粘膜作間斷縫合。該術式改善失禁作用較好，46%-75%的失禁和脫垂獲得改善，無形成便祕的危險，適用於直腸外脫垂成低位內脫垂。對嚴重心血管疾病、便失整和一般狀況較差的病人可考慮行此術。
4.1.2 gant術：通常用於粘膜脫垂的病人。方法是對脫垂的粘膜用橡皮帶結紮，使脫垂的粘膜短縮。手術刺激組織炎症反應，導致宜腸壁增厚和瘢痕增生，特別適於直揚全層脫垂術後又發生粘髓脫垂的病人。可在區域麻醉下進行，併發症低，經少數病人應用，尚未見覆發者。
4.1.3 a1tmeier術：mikulicz於1889年首先報道此術，但直到1971年altmeier報道他的結果前並未得到推廣，因此在美國該手術被稱作altmeier手術，適用於全層外脫垂。將脫垂的宣腸盡力下拉，距齒線1.5cm環形切斷脫垂直腸的外層。分離直腸和乙狀結腸繫膜，仔 細結 扎以防血管回縮盆底並出血。通常可切除長達15-30cm腸管。縫合修復攝肛肌。用2-0可吸收線間斷縫合完成吻合。該術的優點是不露剖腹，術後便祕發生率低。缺點是有吻合口瘻和狹窄的危險.因減少了直腸容積、損傷了原已病變的括約肌，失禁可加重。與經腹部直腸固定術相比，術後排便功能恢復並不理想。對無法接受經腹手術的全層外脫垂，可採用本法，如同時修復直腸膨出、團道後癌和行肛撮肌成形，附加的分離使併發症發生率由6%增加至25%，與delorme術併發症相近(6%～25%)，但低於經腹部修復手術(2%～44%)。
4.1.4 直腸腦膜摺疊術：jacobs認爲該術適用於直腸脫垂伴直腸膨出者。方法是區城麻醉下以雙葉窺鏡顯露直腸肛管，可行三或四個象限的摺疊.從前壁開始，修補直腸膨出。用腰穿針在粘膜下注射稀釋腎上腺素溶液，在分離的頂端縫一長的標誌線。切除一橢圓形粘膜，儘可能向上，但不能超過直乙狀結腸交界處。用可吸收單絲線行直腸肌肉壁垂直摺疊縫合，綴合粘膜覆蓋摺疊肌肉。他們報告的5例外脫垂和1例內脫垂均恢復較好，但隨訪時間較短。
4.1.5 theirsch環扎術：thetrsch最初用銀線進行肛門環扎，近年已被其他非吸收縫線和網取代。病人取截石位，在局麻或區域阻滯麻醉下手術。肛門右前和左後方作皮膚切口，在坐骨直腸窩側方外括約肌平面用大彎鉗分離，從一個切口到達另一個切口。以肛管可通過一指收緊線並打結。該術僅將外脫垂變爲內脫垂，術後可出現嚴宣便祕甚至梗阻，感染可經肛管或會陰皮膚穿出，失敗率高達80%，常僅限於老年人或生命較短病人應用。#p#副標題#e#
4.2 經腹部修補
4.2.1 ivalon sponge術：首先由well報道，方法類似於ripstein術。替代網狀補片的ivalon海綿用聚乙烯露製作。遊離直腸並上提，將剪裁成矩形的ivalon海綿環繞在直腸側後方並與骶骨縫合固定。術後隨訪便祕發生率達48%，mann認爲可能與分離直腸側鞠損傷了部分置腸乙狀結腸神經有關。
4.2.2 frykman術：1955年美國明尼蘇達大學frykman首先報道。方法是將直腸遊離，在s2～3水平將拉直的直腸側鞘縫合固定到骶骨上，並將肛提肌摺疊縫合。如切除冗長的乙狀結腸，可顯著降低術後便祕發生率。frykman認爲該術糾正了所有導致直腸脫垂或與其有關的解剖異常，並可同時修復伴隨的盆底疾病。少數病人術後出現持續便失禁，可考慮行括約肌成形或parks術。jacobs報告，不附加括約現成形術時，術後便祕發生率爲7%。如用腹腔鏡完成手術，術後恢復更塊。對無乙狀結局冗長的病人，可行單純直腸固定術，但術盾便祕較常見。
4.2.3 ripstein術：將直暢遊離至尾骨尖並上提，將寬5cm一段網狀補片縫合固定在骶骨岬上，補片環繞並縫合固定在直腸前壁上。補片與骶骨之間留下2指寬空隙。用腹膜覆蓋網狀補片以避免小腸與補片的粘連。爲避免嚴重的便祕，也可將補片僅固定在直腸側後方。
4.2.4 直暢縫合固定：打開腹膜返折，遊離直腸後間隙，在直腸側鞘兩邊各與骶前筋膜縫合4針。當粘連形成後，直腸與骶骨可永久附着。手術隨便易行並避兔了腸切除吻合，也可採用腹腔鏡完成，術後恢復較快.併發症與其他手術相同，一些病人在術後出現嚴置的便祕.梗阻和粘連發生率與切除手術相同。
4.2.5 乙狀結腸切除：從降結腸和乙狀結腸結合部遊離乙狀結腸和直腸，向下達到宣腸骶骨韌帶，保留兩側直腸鞘的完整。切除乙狀 結腸並完成直腸結腸吻合.使直腸附着在骶骨前。行直腸固定時應民慎防骶前靜脈破裂出血。
5 手術療效的評價
手術效果以下列標難評價：
①是否可同時處理其他疾病。
②是否改警了大便失禁或便祕;
③併發症發生率;
④複發率高低;
