1 爲什麼惡性腫瘤骨轉移瘤需要外科治療?
惡性腫瘤骨轉移多以溶骨性病變爲主,骨轉移本身並不直接威脅生命,不合並內臟轉移者的生存期相對很長,但在生存期內伴有疼痛、病理性骨折導致的肢體功能障礙、椎體破壞引起神經根或者脊髓壓迫等均會嚴重影響患者的生活質量和尊嚴。這也是外科干預治療的出發點。外科干預治療的內容是去瘤、減壓、堅強的即時固定,改善患者的生活質量,以便使患者有條件能夠進一步接受內科治療。
值得指出的是,外科的干預是結合有效的內科治療進行的,在患者接受長時間規律的放化療期間出現了骨相關事件,外科可解決患者功能及疼痛的問題,但其預後仍將取決於內科的規範化綜合治療。
2 什麼情況下惡性腫瘤骨轉移瘤需要外科治療?
首先需要指出的是,手術治療是惡性腫瘤綜合治療中不可或缺的重要手段,其目的是使患者在治療原發腫瘤及提高生活質量兩方面都受益。
從本文列舉的兩個病例來看,二者有着各自不同的特點和治療目的。
病例1是一例較爲典型的乳腺癌骨轉移瘤,出現了骨相關事件。有明確的乳腺癌病史,骨掃描出現異常,X線和CT掃描均明確提示了骨破壞,與穿刺病理診斷符合。由於乳腺癌的預後相對較好,對治療過程中出現的單一骨轉移病竈,外科治療原則是予以病竈徹底切除,結合原發腫瘤的內科治療,以達到長期無病生存的目的。
病例2則無相關腫瘤病史,以骨病變爲首發症狀而就診,在進行骨病變的檢查中,結合臨牀判斷爲轉移性病變,進而追溯檢查出原發腫瘤竈。由於肺癌的預後較差,生存期短,且轉移竈病理性骨折導致的嚴重疼痛和關節功能喪失是外科治療的明確適應證,治療的主要目的是提高生活質量、減小瘤負荷、控制疼痛,而不是如病例1中所強調的徹底去除原發竈以外的轉移竈。因此,對患者採取了即時的堅強內固定治療,術後患肢運動功能恢復,生活質量明顯提高,使患者更有尊嚴和信心,爲其後續的內科治療提供了良好基礎。
外科干預的時機:①癌症病史,影像學和組織學檢查爲單發骨轉移竈;②病理性骨折造成患者運動系統功能的障礙;③負重骨出現X線片可見的骨破壞;④保守治療後骨破壞進展;⑤保守治療後疼痛繼續加重;⑥保守治療後運動系統功能仍不能恢復;⑦已出現病理性骨折;⑧有神經壓迫症狀;⑨脊柱有溶骨性破壞,截癱風險高;⑩放化療均不敏感的骨轉移竈。#p#副標題#e#
根據骨轉移瘤的特點,外科治療的干預應該把握一定的原則和時機。骨轉移瘤外科治療原則:①預計患者存活三個月以上;②患者全身情況好,能夠耐受手術創傷及麻醉;③預計外科治療後患者較術前有更好的生活質量,能夠立即活動,有助於進一步的治療和護理;④預計原發腫瘤治療後患者有較長的無瘤生存期;⑤有孤立的骨轉移病竈;⑥病理性骨折風險高。
3 骨轉移瘤的形成及其危害是什麼?
惡性腫瘤骨轉移是指腫瘤細胞隨着血液途徑轉移至骨骼系統,並釋放可溶性介質,激活破骨細胞和成骨細胞,破骨細胞釋放的細胞因子又進一步促進腫瘤細胞分泌骨溶解介質,形成惡性循環,最終導致腫瘤組織在轉移部位增殖及骨破壞進展。
一旦發生了骨骼系統的轉移,危害性大,首先是局部疼痛,若合併病理性骨折或者脊髓壓迫則發生運動系統的功能喪失,如上述兩例患者出現肱骨轉移後關節功能基本喪失,嚴重影響生活質量。更重要的是,一旦發生內臟轉移就會危及生命。
乳腺癌骨轉移和肺癌骨轉移的發生率分別爲65%~75%和30%~40%。惡性腫瘤遠處轉移中,首發症狀表現爲骨轉移者佔27%~50%。骨痛、骨相關事件(SRE)的發生及患者生活質量的降低是惡性腫瘤骨轉移的常見併發症。骨相關事件包括:骨痛加劇或出現新的骨痛,病理性骨折(椎體骨折、非椎體骨折),椎體壓縮、變形,脊髓壓迫,骨轉移竈進展(出現新發、多發骨轉移或原有骨轉移竈擴大),骨放療(因骨痛或爲了防治病理性骨折或脊髓壓迫),以及高鈣血癥。
4 怎樣明確是否存在骨轉移?
骨放射性核素掃描,通常稱骨掃描,是骨轉移初篩診斷方法,通過全身骨骼代謝狀況來評估局部是否存在病變。腫瘤部位的骨代謝旺盛,往往出現核素濃聚,具有靈敏度高、早期發現、全身成像不易漏診的優點,但是也存在特異性較低、不易區分成骨或溶骨病變、不能顯示骨破壞程度的缺點。
骨掃描被推薦用於乳腺癌出現骨疼痛、骨折、鹼性磷酸酶增高或者高鈣血癥等可疑骨轉移表現時的常規初篩檢查,乳腺癌分期在T3N1M0以上者的進一步分期檢查,以及選擇性用於乳腺癌患者的常規分期檢查。
必須指出的是,骨掃描異常並不能肯定存在骨轉移。此時X線片、CT掃描可以作爲骨轉移瘤影像學重要的甚至確診的檢查方法。對於骨掃描異常的患者,針對可疑部位的進一步影像學檢查可以明確骨破壞的嚴重程度。磁共振成像(MRI)對於骨破壞的範圍界定很有幫助。已有研究提示PET/CT具有與骨掃描相似的敏感性和更高的特異性,對惡性腫瘤分期和診斷有幫助,對乳腺癌骨轉移病情的跟蹤優於骨掃描,但目前在臨牀上並未作爲常規推薦檢查。
因此,對於骨轉移的臨牀診斷程序,推薦骨掃描作爲初篩檢查,X線、CT和MRI可以明確有無骨質破壞及破壞範圍,經濟條件允許情況下可以考慮行PET/CT檢查以明確全身病竈情況,最後確診需通過病竈活檢取得病理診斷。
