CT是目前眼眶病診斷中最常用的檢查方法之一。CT掃描可提供眼組織結構高分辨率切面圖像及灰階眼部圖像，從而爲眼科疾病的診斷提供了一種優越的檢查方法。但由於種種原因，在眼部病變的CT分析和診斷上仍存在諸多問題。眼內疾病的診斷超聲優於CT，而在眼眶病變的診斷中，CT優於超聲。本文就眼眶病變CT診斷上的一些問題進行討論，並介紹與眼眶病診斷有關的CT基礎知識，這對全面分析眼部CT片非常重要。
一、 眼部CT掃描方法
1.橫斷掃描 患者仰臥檢查牀上，自眶耳線下方1cm向頭顱頂作連續掃描，直至眶頂，4～5mm厚的層面檢查需要6～8個層面。作薄層掃描時（1mm層厚），全部眼眶需要近40個層面。
2.冠狀掃描 患者仰臥或俯臥檢查臺上，頭過伸，使頭矢狀線與牀面一致，兩側眶耳線與掃描基線垂直，向外耳道前4cm處向前連續掃描，層厚4～5mm。如作眼內病變CT掃描則自眼球開始向後掃描。
3.造影增強方法 此方法是靜脈給予一定量造影劑，注射完畢後再開始掃描。
4.壓頸檢查 眶內靜脈曲張常規CT掃描時多不顯影，或僅顯示小部分病變，欲觀察病變全部範圍可行頸部加壓檢查（圖1，圖2）。將血壓計袋纏於患者頸部，擺好位置，加壓至5.33kPa（高於靜脈壓），再行掃描檢查，掃描完畢後立即將氣囊放鬆。
5.視神經掃描方法
爲詳細觀察視神經病變（腫瘤、外傷等），需要特殊CT檢查方法。首先需要1mm厚薄層面，因爲正常視神直徑約3～4mm，常規4～5mm厚的層面不利於分析。第二需要特殊掃描角度，即作與眶耳線呈負15°的掃描線，再令病人眼向上視，這時視神經伸直，且與掃描線平行，CT即可在一個層面上觀察視神經眶內段甚至管內段的全長。
二、 眼部CT掃描層面厚度
常規眼部CT掃描厚度爲5mm，正常眼眶垂直高度在40mm左右，故一般水平掃描8個層面即可包括全部眼眶內結構。眶內病變體積較大，可採用5mm厚度的掃描層面。但遇一些特殊情況或病變需較薄層面厚度掃描，如球內病變、眼外肌病變、視神經病變、或估計病變直徑小於5mm時，需要3mm或1mm層厚掃描，否則因層面厚，病變小，不利於診斷和分析，甚至有可能遺漏病變的顯示。由於薄層斷面較少受體積平均影響，從而提高了圖像分辨力，病變顯示更清楚。
三、 與診斷有關的CT名詞解釋
值 CT圖像是由身體某一選擇層面一定數目的象素，按該層面固有的排列關係所構成。計算機對X線從多個方向掃描所得的信息，計算出每個象素的X線吸收係數（或稱衰減係數）。這個衰減係數再換算成CT值（簡稱H），以作爲CT檢查中表達組織密度的統一單位。CT值以骨皮質和空氣的衰減係數分別作爲上、下限進行分度，這樣就得出CT值。骨皮質的密度是+1000H，空氣的密度是-1000H，水爲0。眶內軟組織的密度值爲+20～+60H左右，眶內脂肪的密度爲-70～-90H。
的窗寬和窗位
窗寬和窗位是CT檢查中用以觀察不同密度的正常組織或病變的一種顯示技術。由於各種組織結構或病變具有不同的CT值，因此欲顯示某一組織結構細節時，應選擇適合觀察該組織或病變的窗寬和窗位，以獲得最佳顯示。
窗寬是CT圖像上顯示的CT值範圍，在此CT值範圍內的組織和病變均以不同的模擬灰度顯示。而CT值高於此範圍的組織和病變，無論高出程度有多少，均以白影顯示，不再有灰度差異;反之，低於此範圍的組織結構，不論低的程度有多少，均以黑影顯示，也不存在灰度差別。增大窗寬，則圖像所示CT值範圍加大，顯示具有不同密度的組織結構增多，但各結構之間的灰度差別減少。減小窗寬，則顯示的組織結構減少，然而各結構之間的灰度差別增加。如觀察眼眶的窗寬爲300H（窗位+30H，窗寬範圍-115～+185H），即密度在-115～+185H範圍內的各種結構如眼外肌、視神經、球后脂肪均以不同的灰度顯示。而高於+185H的組織結構如骨質（+1000H）和腫瘤內鈣化（約爲+200H），其間雖有明顯密度差，但均以白影顯示，無灰度差別，肉眼不能分辨;而低於-115H的組織結構均以黑影顯示，其間也無灰度差別。
窗位是窗的中心位置，同樣的窗寬，由於窗位不同，其所包括CT值範圍的CT值也有差異。例如窗寬同爲300H，當窗位是0H時，其CT值範圍爲-150～+150H;如窗位是+40H時，則CT值範圍爲-110～+190H。通常欲觀察某一組織的結構及發生的病變，應以該組織的CT值爲窗位。
例如，眶內海綿狀血管瘤平掃CT值在+50H左右，增強後CT值可高達+100H以上。如窗寬爲100H，窗位爲+30H，那麼其CT值範圍是-20～+80H，結果這個軟組織腫瘤的密度（+100H）因超過窗寬的上限+80H，則與骨皮質的密度（+1000H）在CT上就無灰度差異，均以同樣白影顯示，因此易誤診爲骨瘤。
有時爲了更好的顯示骨病變，採用骨窗，即窗寬在1000H以上，可顯示細微的骨變化。圖3顯示（窗寬400H）右眶外壁骨及顳內前端骨增生（箭頭），外直肌移位;當採用骨窗時（1500H），骨增生的內部結構顯示良好，而眶內軟組織無法分辨（箭頭）。
四、增強CT掃描
由於球后脂肪CT值爲-90H，眼外肌或視神經的CT值爲+30H，一般眶內腫瘤的CT值也在+30～+50H範圍內（僅少數含有脂肪類的腫瘤CT值在0以下，如皮樣囊腫或脂肪瘤等，這有定性診斷意義），這至少120H的CT差值使眶內腫瘤不用增強掃描也顯示很清楚。
但有些特殊情況下，需要增強CT掃描，如眶上裂或眶下裂明顯擴大（提示病變可能向眶外蔓延）、視神經管明顯增粗、骨破壞、眶內病變向眶外蔓延等。例如視神經鞘腦膜瘤向顱內蔓延時，由於腫瘤的CT值（+30H～+40H）與顱內腦組織CT值（+30H）接近，CT無法顯示出腫瘤。增強CT掃描後（腫瘤可達+80H以上）多數可顯示出顱內病變。
增強後病變明顯增強說明腫瘤內含血管豐富，如眶內血管性腫瘤、多數炎性假瘤、惡性腫瘤等常有明顯增強現象;輕度增強的眶內腫瘤主要包括神經鞘瘤、含纖維成分較多的炎性假瘤等;無增強的包括各種囊腫類病變（但有時囊壁可有輕度增強現象）。由於所測CT值的位置或病變本身的CT值並非固定，且腫瘤的CT值在多數情況下互有重疊，無法僅據此作出較明確的診斷，所以測得的CT值僅作參考。圖5爲蝶骨嵴腦膜瘤，平掃CT顯示右眼球高度突出，眶外壁軟組織塊影，眶外壁後端肥厚，顱內未見腫瘤侵及（箭頭）。增強CT掃描後（圖6）顯示腫瘤侵及顱內海綿竇（箭頭）。
五、常見眶內病變CT徵象
1.良性腫瘤 眶內良性腫瘤CT掃描多顯示爲圓形、類圓形、橢圓形高密度佔位病變，邊界清楚，內密度均質（指腫瘤內密度在CT片上均勻一致），如海綿狀血管瘤（圖7）、神經鞘瘤、淚腺良性多形性腺瘤。因腫瘤長期緩慢增長可引起眶內壓增高，CT顯示眶腔普遍或局部擴大。
2.惡性腫瘤 惡性腫瘤呈浸潤性增長，CT掃描常顯示腫瘤邊界不清楚，形狀不規則，常合併骨破壞，如副鼻竇癌眶內侵犯（圖8）。但有些眶內惡性腫瘤顯示類似良性腫瘤的CT徵，如形狀類圓形、邊界清楚、內密度均質、無明顯骨破壞等，如橫紋肌肉瘤、淋巴瘤、淚腺腺樣囊性癌等。
3.炎性假瘤 炎性假瘤是常見的眶內佔位病變，CT顯示病變多位於眶前部，並附於或包裹正常結構如眼球、眼外肌或視神經。病變形狀不規則，邊界不清楚，多數病變累及雙側眼眶。部分瀰漫性炎性假瘤可波及眶內所有結構，呈全眶腔瀰漫性密度增高，眶內正常結構均被遮蓋（圖9）。
4.血管畸形 常見的眶內血管畸形是靜脈性血管畸形，也稱靜脈性血管瘤。因病變範圍常較廣泛，CT顯示眶內病變呈邊界清楚，形狀不規則，且範圍較廣泛的高密度佔位病變，但也有單個的血管畸形性病變。病變內常合併有靜脈石（圖10），這對診斷非常有幫助。
5.骨增生 骨增生即骨肥厚。能引起眶骨增生的病變主要包括蝶骨嵴腦膜瘤和骨纖維異常增生症。前者CT顯示蝶骨嵴（眶外壁）肥厚，鄰近的眶內或顱內有軟組織塊影;後者爲廣泛骨增生，常累及額骨、眶外壁、篩骨、眶頂、上頜骨等，病變邊界不清楚，眶內或顱內無軟組織塊影，由於眶壁增生致眶腔縮小（圖10）。
6.骨破壞 一般見於惡性腫瘤（圖8）、轉移癌，也見於肉芽腫性病變，CT顯示骨壁呈不規則骨缺損，或呈蟲蝕狀、蜂窩狀，骨破壞鄰近有軟組織塊影。
7.鈣化 鈣化在眶內腫瘤中雖不多見，但具有特徵性診斷意義。鈣化分兩種：一種爲血管內鈣化，因其呈圓形，也稱靜脈石（圖11），主要見於靜脈血管瘤，靜脈曲張，少見於海綿狀血管瘤等病變;另一種是不規則鈣化，見於腦膜瘤、淚腺上皮性惡性腫瘤、神經鞘瘤等。
8.骨缺失 一般是某種先天性病變引起骨發育不良所致，如神經纖維瘤病的眶外壁或眶頂骨缺失、眶上裂明顯擴大。CT顯示骨缺失的邊界清楚，圓滑，周圍一般無軟組織塊影。
9.骨折 骨折CT較容易診斷。但應注意篩骨紙板、眶下壁因骨壁菲簿，甚至無明顯線狀骨密度影，不要誤認爲骨折。臨牀上常見的包括各種眼眶底、眶內壁的爆裂性骨折，嚴重的還有眶外壁、顴弓、上頜骨骨折。分析眼眶爆裂性骨折時，應注意骨折面積大小（骨折面積愈大，將來眼球內陷機會愈多;骨折面積小，雖不易引起眼球內陷，但可導致複視）、有無眶內軟組織、眼外肌疝出或嵌塞。
10.甲狀腺相關眼病 甲狀腺相關眼病也稱Graves‘病，這是最常見的單側和雙側眼球突出原因。臨牀上有眼瞼退縮、上瞼遲落等一些典型體徵。而CT在疾病的不同時期顯示出不同的形態學的改變，主要CT徵包括：眼球突出、眼外肌肥厚、脂肪墊擴大，其中以眼外肌肥厚最常見（圖12）。其受累頻率依次是下直肌、內直肌、上直肌和外直肌，晚期提上瞼肌、上斜肌均肥厚。甲狀腺相關眼病的眼外肌肥厚特徵爲以肌腹梭形肥厚爲主，邊界清楚。但當下直肌肥厚做水平CT掃描時，易誤診爲眶內腫瘤，此時應做冠狀CT鑑別。
11.其它繼發性改變 （1）眶腔擴大 任何長期眶內佔位病變均可造成眶腔普遍或局部擴大。成年人病史多在一年以上，兒童眶內佔位病變3個月即可出現眶腔擴大。（2）眼球變形 眶內硬性病變或生長較快的腫物可至病變接近的眼球壁變形，甚至呈“帳蓬狀”。（3）眶內正常結構移位 眶內膨脹性生長的腫瘤可致眼外肌、視神經發生移位。
六、眶內結構的增粗或腫大
眶內一些結構可因某種原因致增粗或腫大，如眼外肌、視神經、眼上靜脈、球后脂肪。這些病變也是眼球突出較常見的原因，但常被臨牀醫生所忽視。
1.眼外肌肥厚 眼外肌肥厚在眼部CT中較常見，主要原因包括：甲狀腺相關眼病（Graves’病）、炎性假瘤、外傷、寄生蟲等病變眼外肌肥厚原因衆多，應結合臨牀綜合分析，或藉助其它檢查方法進行診斷，如超聲，MRI等。
2.視神經增粗 視神經可因腫瘤、炎症、壓迫等病因而增粗。
圖13左視神經鞘腦膜瘤，強化CT顯示左眶視神經明顯增粗，視神經管顱內端有腫瘤蔓延（箭頭）。
3.眼上靜脈增粗 現代高分辨力CT可顯示正常眼上靜脈。眼上靜脈起自內眥部，於視神經上方與上直肌間穿過眶中部，達眶上裂。臨牀上常見的眼上靜脈增粗主要是頸動脈-海綿竇瘻。水平CT掃描顯示視神經上方層面條索狀高密度影，並自內側斜向外側（圖14）;冠狀CT示視神經上方（或內上，外上）圓形高密度影。輕度增粗時需要與對側比較。
4.球后脂肪墊增厚 此徵臨牀易忽視，臨牀常因眼球突出而作CT檢查。但CT僅顯示眼球突出，並無佔位病變、肌肉增厚等其它徵象，實際這就是球后脂肪墊增厚。此徵雖無特殊意義，但常見於甲狀腺相關眼病、眶內輕度慢性炎症等病變。
七、CT診斷眶內病變的優缺點
各種檢查方法都有各自的優點和缺點，CT掃描也不例外。正確瞭解其特點，才能充分發揮其優勢，提高正確診斷率。
的優點
（1）圖像直觀 在CT片上可直接觀察到病變的位置、形狀，圖像逼真，易於診斷。
（2）一個層面可同時顯示眶內及眶周結構，如副鼻竇、顱內，故對眶內病變眶外蔓延或眶繼發性腫瘤顯示良好。
（3）調節窗寬可觀察骨質的細微改變，如骨破壞，骨折，骨性病變。
（4）有些病變可僅根據CT做出準確的術前組織學診斷，如皮樣囊腫內的負值區;惡性腫瘤的骨破壞;血管性病變的鈣化;淚腺上皮性腫瘤的骨凹;視神經腫瘤獨特的增粗形狀;甲狀腺相關眼病的眼外肌肥厚等等。
（5）較精確的病變定位診斷，尤其是軸位和冠狀位聯合掃描，可全面瞭解眶內病變的全貌及精確位置、大小，爲手術入路選擇提供可靠的形態學依據。
2. CT的缺點及限度
（1）水平掃描的限度 水平CT掃描受掃描角度的限制和影響，不能很好的顯示接近眶頂、眶底的扁平病變或骨折、骨破壞。臨牀上眶底爆裂性骨折常因只做了水平CT掃描而被漏診。同樣眼球上、下極的病變水平掃描時也顯示不佳，這在臨牀診斷中不能忽視。
（2）冠狀掃描的限度 冠狀掃描一般不作常規掃描方法，只作爲水平掃描的補充檢查，因有缺乏對眼眶整體情況瞭解的缺陷。但有些病變冠狀掃描可能是最佳的診斷方法，如眶底爆裂性骨折等。
（3）不能區分密度接近的結構或病變 軟組織腫瘤和正常視神經的CT值均在+30H左右，故當腫瘤體積較大或充滿眶腔時，CT無法顯示腫瘤和視神經的關係，因此，臨牀常有將眶內一般腫瘤誤診爲視神經腫瘤的例證。
八、閱CT片時注意事項
由於眼科醫生具有眼科疾病的臨牀相關知識，所以在閱片時要結合疾病本身所具有的表現，再分析CT片其診斷可靠性相對較大。
1.全面分析 醫生面對任何眼部CT片都要全面分析，否則易於遺漏。首先注意眶內有無佔位病變、正常結構有無增粗、有無繼發改變，然後觀察眶周圍結構（副鼻竇、顱內）有無病理改變。
2.兩側位置是否對稱 位置對稱的正常眼部CT片應雙側眼球、眼眶大小一樣。如位置不對稱，可致一側眼眶大，另一側較小，同一結構不在同一層面上，易造成分析困難，也易造成一側眼球突出的假象。所以，在分析不對稱的CT片時，應將正常情況下同一層面的結構相比較，纔不致造成分析困難。
3.窗寬和窗位 有經驗的眼科醫生不用觀察窗寬和窗位標示即可正確估計其多少，如經驗不多應注意CT片上所提示的窗寬和窗位，因其可影響對病變的分析。
4.如何確定是增強CT片 因臨牀常有增強CT片，但片中並不顯示。只要觀察頭顱內有無血管影即可確定，顱內有血管影出現是增強CT片。
九、如何描述眼眶CT片 眼科醫生經常面臨如何正確描述眼部CT片，才能較準確的寫出較正確的報告。以眶內腫瘤爲例，當發現佔位病變後，應描述其位置（球旁、球后、視神經的哪一側）、形狀（圓形、橢圓形、不規則形、扁平形）、邊界是否清楚、內密度是否均質（有無低密度區）、有無繼發改變（眶腔擴大、眼球突出）、骨質改變、相鄰結構有無異常、增強前後CT值有無變化等。這樣才能全面描述眼部CT片。
十、如何開CT申請單
眼科醫生面對一個眼球突出的病人，如何開出一張你理想的CT申請單呢。
1.掃描位置的選擇 首先應選擇眼眶軸位或稱水平CT，此CT片可全面瞭解眶內及周圍結構的情況，尤其軸性眼球突出時，估計病變位於球后肌錐內時，軸位掃描可清楚顯示。
如果病變位於眶上、下緣附近，如淚腺扁平性增大，或懷疑眶底爆裂性骨折應選擇冠狀CT，觀察眶頂或眶底部的病變。懷疑上頜竇癌眶內侵犯時，冠狀CT可清楚顯示上頜竇病變與眶內病變的相關關係和病變起源的位置。淚腺扁平性腫大、眶頂骨增生、眶底骨折軸位掃描時的漏診、水平掃描時下直肌肥厚誤診爲眶內腫瘤的病例臨牀時有發生。此時冠狀CT可能解決這一問題。
2.窗寬和窗位的選擇 常規眼眶CT掃描，窗寬300-400H，窗位+30H。如遇眼眶骨性病變可考慮用骨窗（窗寬多在1000H以上），利於骨質的顯示。但眶內軟組織如眼外肌顯示欠佳。
3.增強CT掃描的選擇 一般眶內病變CT值接近，增強掃描後CT值也有較大重疊，一般僅根據CT值較難判斷腫瘤性質。故增強CT掃描多適用於腫瘤有可能向眶外蔓延或眼眶繼發性腫瘤的診斷。
4.層面厚度的選擇 眼眶常規做4-5mm層厚的CT掃描，如懷疑眶內較小的病變，或視神經病變或眼內腫瘤應做簿層CT掃描，厚度爲1-3mm。和其他眼科疾病相比，眼眶病並不少見，但對許多眼科醫生和影像科醫生可能均較陌生。所以，眼科醫生應經常和影像科醫生一起閱片，共同分析和討論，以增加雙方在診斷方面的知識，提高診斷水平。單靠CT報告往往會出現診斷上的錯誤。
十一、如何選擇眼科影像診斷方法
面對如此衆多的診斷方法，如何選擇一種或儘可能少的檢查方法，達到最佳診斷效果。由於本文未討論眼科超聲和MRI等診斷方法，但在眼眶病的診斷中均有重要位置。
總之，CT是一種常用的臨牀檢查方法，每個臨牀醫生均應學會如何分析和診斷各種眼內或眼眶疾病，不致誤診或漏診，提高臨牀正確診斷符合率。臨牀醫生還應全面瞭解眼科各種常用檢查方法各自的優缺點，充分發揮它們的長處。但應注意的是，CT掃描只是一種檢查方法，臨牀醫生切不可忽視臨牀上非常簡單且有效的檢查，包括詳細的病史詢問，而單憑CT所見，很容易出現診斷錯誤並延誤治療。
