“醫改方案把商業保險定位爲基本醫療保障的補充，給我們提供了很多機遇，公司下一步會進行政策研究，加大醫療保險方面的管理和服務。”日前在2009年度中期業績新聞發佈會上，中國人壽副總裁蘇恆軒回答中國青年報記者提問時說。
事實上，不光是中國人壽，自醫改被提上議事日程，人保健康、平安健康、太平洋人壽、泰康人壽、新華人壽等多家保險公司均將參與醫改、拓展健康險作爲未來發展的重點。
國人“病有所醫”的強烈需求，與“看病難、看病貴”的現實之間的巨大鴻溝，恰恰凸顯了商業健康險巨大的可作爲空間。據保險界人士測算，中國健康險的潛在市場容量爲6000億元人民幣。
不過，與這個龐大的潛在市場相比，健康險在中國的實際發展狀況顯得有些“尷尬”。據保監會統計數據，雖然2002年以來健康險的年均增長率超過了國民經濟和保險業的平均增長速度，但2008年健康險保費收入僅585.5億元，占人身險保費總收入的7.85%，遠低於西方成熟市場30%的比例。
“醫改的確提供了發展機遇，但商業健康險要實現突破性的發展，讓人們享受到商業醫療保險提供的高效保障，仍然面臨諸多難題。如果這些難題得不到有效解決，不論多大的潛在市場，都只是掛在牆上的畫餅而已。”中央財經大學保險系主任郝演蘇教授說。
“洛陽模式”可不可複製
“如果說醫改方案給商業保險開了口子，那麼最重要的就是，商業保險可以介入政府購買醫療保障服務。”郝演蘇說。
《中共中央國務院關於深化醫改意見》有關的表述是，“在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委託具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。”
值得注意的是，上述表述並未出現在此前的醫改方案徵求意見稿中。保險界人士多將此表述視爲最終方案的一個重大突破。不過，由於醫改方案着重強調政府主導和政府責任，保險界人士普遍擔心，上述“倡導性”的表述難以真正落到實處。
事實上，近年來，中國人壽、人保健康、太平洋保險等多家保險公司已開始類似嘗試。中國人壽在河南洛陽的試點被稱爲“洛陽模式”。
目前洛陽參與試點的5縣7區，凡是參加了新農合及城鄉困難羣衆住院補充醫療(救助)保險的農民，可以在任何一家指定的醫院就醫。交費時，要在國壽洛陽分公司在醫院特設的窗口，扣除新農合補助和困難羣衆補充醫療保險補助後，就醫的農民只需交納自費部分。
而按照現有規定，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保歸人力資源和社會保障部門管理，新型農村合作醫療由衛生部門管理，城鄉醫療救助由民政部門管理。這種管理體系必然導致政府保障的建立需要3個經辦機構，3套標準。以往，農民就醫的費用得自己預先墊付，然後準備三套材料在不同的經辦機構中來回跑才能報銷。
這就相當於將過去人爲分割的3個經辦機構，統一到中國人壽搭建的支付平臺上。如果按舊體制運行，醫院也要與衛生部門、民政部門及人力資源和社會保障部門3個平臺分別對接結算，而現在只需與一個支付平臺連接結算，減少了管理環節，提高了效率。
爲了讓政府、參保羣衆對社保基金安全放心，國壽洛陽分公司將新農合、居民醫保業務委託管理費用的10%留作履約保證金。同時形成了醫院直補審覈、公司核補審覈、主管部門監督稽覈、審計部門審計、監管部門年度聯合考覈、羣衆監督舉報6個環節的互相監督。
洛陽市衛生局則按每個參合農民每年1.1元向國壽洛陽分公司支付管理費，國壽洛陽分公司收取委託管理費，不承擔基金風險。
由此，洛陽形成了由“政府組織引導、保險公司承擔補助支付業務、定點醫療機構提供醫療服務、衛生部門負監管責任”的新型醫療保障管理模式。由於新農合的成功運行，2008年9月，洛陽市政府決定將全市城鎮居民基本醫療保險以委託管理方式交給洛陽國壽承辦。該市成爲河南省第一個以管辦分離模式推行城鎮居民基本保險的城市。
郝演蘇表示，保險公司目前的試點，包括中國人壽在新鄉、洛陽、番禺等地的試點，人保健康在咸陽等地的類似試點等，都得益於當地政府的大力支持。事實上，中國人壽之所以能在新鄉、洛陽連續推行試點，主要源於洛陽市委書記連維良。連維良在新鄉市委書記任上，支持中國人壽參與當地新農合的管理服務，見到成效後，在轉任洛陽時，也在當地全力推行並擴大至城鎮居民基本保險。
不過，郝演蘇指出，各保險公司現有的試點規模都不是很大。由於運行模式仍在探索完善之中，保險公司目前也只是處於“賺吆喝”的局面，還談不上穩定盈利。
一些保險界學者並不看好上述模式的大規模可複製性。中國人壽、人保健康、太平洋保險都是國有大型金融企業，擁有豐厚的政府人脈資源，可以說服政府讓其介入，但很多中小公司未必能如法複製。
“這自然引出一個問題，如果地方政府不支持商業保險介入怎麼辦?”首都經貿大學農村保險和社會保障研究中心朱儁生博士說。在他看來，醫改方案的倡導性表述在執行時必然帶來很大彈性。如果地方政府不支持，商業保險公司將寸步難行。#p#副標題#e#
“政府辦”還是“商辦”
“在實際操作中，政府是否真正允許商業保險公司介入醫療保障管理服務，是否走社會化、市場化之路，非常關鍵。”朱儁生說。
保險界的擔心並非多餘。一些人認爲，商業保險的利潤動機將影響醫療保障體系的建設和完善。在一次基層調研中，當地人力資源和社會保障部門官員對朱儁生說，“我們能做好的事情，憑什麼要讓商業保險參與?”
在朱儁生看來，這代表了一些政府官員普遍的心態。目前，包括北京市在內的一些地方，基本醫療保障“封頂線”以上的補充醫療保險，即由政府自己運作。
保險界學者普遍認爲，商業保險參與醫療保障管理服務，具有品牌、專業服務、成本和風險控制、網絡服務能力等多方面的優勢。比如在洛陽，據該市社保局測算，建立城鎮居民醫保制度，如政府成立經辦機構需要40多人，而商業保險機構參與經辦服務後，該局現在只用7個人進行監督管理，極大節約了管理成本，提高了行政和監管效能。
朱儁生曾專門到河南新鄉調研。“在將新農合交由商業保險公司經辦之前，當地醫保中心自己算了一筆細賬，結果顯示，由醫保中心自己做，成本太高，而交給保險公司，即便給予一定補貼，仍然合算。”
北京大學經濟學院風險管理與保險學系副主任鄭偉博士表示，有關這個問題的爭論，實際上需要辨析市場與政府的關係。醫改一定要發揮政府的主導作用，但並不意味着完全排斥商業保險這一不可或缺的市場機制。政府與市場應該各有其邊界，即便強調政府的主導作用，政府的具體角色也還有“替代市場的政府”和“監管市場的政府”之分。學者們的期望自然是後者。
一方面，建立一個醫療保障體系，成本高昂，政府大包大攬在事實上並不可行，另一方面，純粹的政府包辦通常導致效率低下，浪費嚴重。鄭偉說，實踐上，20世紀90年代初，農村養老保險啓動，當時就是因爲顧慮商業保險的利潤動機，爲了所謂的公益性和純潔性，搞了純粹政府辦的“農保試驗”，結果近20年過去，實踐證明並不成功。
北京大學經濟學院風險管理與保險學系日前啓動了“醫改背景下的健康險發展”專項研究課題，鄭偉是課題組核心成員之一。
醫療保障管理，政府的選擇無非有二：一是自己來做，一是交由商業保險公司經辦。朱儁生認爲，在推行摸索的過程中，政府應該秉承“誰有效率誰來做”的原則，讓下屬經辦機構和商業保險同臺競爭，擇優而行。
圍繞這一話題的種種爭論，歸根結底，在於如何定位商業保險參與醫改的角色。
其他形式的補充保險和商業保險，在醫改方案中定位爲基本醫療保障之外的“補充”。既然只是簡單、有限的補充，保險業界人士認爲，這將使得商業保險在參與過程中極爲被動。一方面社保機構採取大一統的方式，統管整個社保資源，如果社保機構不能有效提供相應的數據、管理支持，商業健康保險經營的風險就會很大;另一方面對於醫療衛生機構的風險控制也存在類似問題，如果醫療機構不能積極配合，賠付風險極大。
商業保險能否真正融入整個醫療保障體系，與相關利益主體形成良好配合，就顯得非常關鍵。“如果沒有商業健康保險，這個醫療體系將是不穩定的。”鄭偉認爲，其他形式的補充保險和商業保險應該是“醫療保障體系的重要組成”，即雖然比重不大，但絕非可有可無，而是不可或缺。
鄭偉將商業健康保險比喻爲“千斤頂”，它雖然不大，但如果發展得當，將起到非常重要的“四兩撥千斤”的作用。“所以說，不是說政府辦的就一定好。市場會失靈，政府也會失靈，如何在二者之間達成一個好的平衡，非常重要。”他說。#p#副標題#e#
健康險面臨系統性問題
商業保險介入醫改，除了醫療保障管理服務，另外一個重要方向就是傳統的健康險。健康保險包括疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險。目前，在國內健康險市場上，後兩種產品非常少，主要是重大疾病險和醫療保險。
朱儁生認爲，基本醫療保障主要是滿足人們的共性需求，商業保險作爲一種補充，主要應着眼於挖掘人們的差異化需求。醫改方案本身對這個領域並沒有限制，反而鼓勵其發展。
但這個領域，龐大的潛在市場與現實市場同樣存在鴻溝。據瑞士再保險研究報告估計，2007年中國在醫療保健上的支出超過1萬億元人民幣，其中有52%的支出是由家庭直接支付。而在這些支出中，商業醫療保險僅支付不到6%。這意味着，市場潛在的商機達4890億元人民幣。
健康險1984年引入中國，儘管2002年以來增速較快，但從總體看發展水平有限。郝演蘇說，中國的GDP有望在不遠的將來超過日本，排名世界第二，但保費收入總量全球排名僅佔第六位，健康險的情況也差不多，但排名第九位的，卻是隻有2300萬人的臺灣省。“這一方面說明，潛在市場很大;另一方面也說明，健康險發展水平落後。”
在朱儁生看來，制約健康險發展的首要原因是保險公司的產品和服務。在2006年保監會出臺《健康險管理辦法》加以規範之前，健康險市場非常“混亂”。“市場上純粹的保障性健康險產品很少，絕大多數都是掛健康險的‘羊頭’賣理財型產品的‘狗肉’。後來整頓規範時，保監會曾暫停了多家保險公司的類似產品。”朱儁生說。
一位保險界人士告訴記者，打健康險的旗號賣偏理財型的產品，必然導致銷售中的誤導。前些年涉及健康險的糾紛中，最常見的就是銷售誤導、理賠中疾病範圍和醫療費用的認定、投保人和被保險人不如實告知等。健康險和理財險種一道，成爲保險糾紛的“重災區”。“這嚴重影響了健康險乃至整個保險業的聲譽和形象。”該人士說。
事實上，即便在保監會着力規範之後，健康險市場上仍有大量帶理財性質的產品。2008年，健康險保費收入一反常態迅猛增長，幾家專業健康險公司保費收入140.7億元。上述保險界人士說，其中“水分”不少，保費收入八成以上都來自帶有理財性質的業務(更多新聞來源醫藥新聞網)。
保險公司爲何不願意開發純粹保障型的健康險產品?郝演蘇表示，這主要源於各保險公司急於“搶市場、賺快錢”的浮躁心態。由於缺乏良好的保險意識，理財型產品更獲人們青睞，保險公司就投其所好。國有保險企業的負責人有“政績壓力”，民營保險企業的壓力則來自於股東快速盈利的要求。在種種壓力下，保險公司自然作出上述行爲選擇。
上述保險界人士說，要將保障型的健康險產品做好，需要極強的產品開發能力、相當的投入，創新銷售模式和管理服務，同時也需要一定的培育週期。事實上，目前國內保險公司的產品開發能力比較低下。
鄭偉表示，即便有保險公司想提供更好的產品，但受制於風險控制能力較弱，也不敢在這個領域有大投入。“保險公司沒有能力有效監督醫療機構，也就無法有效防止醫院的‘過度醫療’和可能發生的道德風險。”此外，近幾年醫改方案一直處於討論和細化的過程中，存在很大的不確定性，也給商業健康保險發展帶來了較大的困難。
在鄭偉看來，健康險的發展面臨着系統性問題，這首先需要保險業自身苦練內功，縮小自身產品、服務與公衆期待之間的差距。保險監管機構，也應進一步加強對涉及公衆利益的商業健康保險業務的監管力度，勇於“自揭家醜”，切實保障廣大被保險人的利益。
郝演蘇則建議保險業進一步對外資開放，通過引入競爭和先進的經營理念，提高國內保險公司的經營和服務水平。實踐也證明，中美大都會等多家外資保險公司涉足健康險市場，儘管加劇了競爭，但其先進的產品開發理念、營銷模式都讓國內保險公司受益匪淺。
就如何解決對醫療機構的有效監督，有保險界人士認爲，這一方面需要等待公立醫院的改革，另一方面保險公司可考慮投資醫療機構，通過合作加以解決。包括平安、中國人壽在內的多家保險公司都有意投資醫療機構。不過，也有人認爲，如果保險公司與醫療機構利益趨同，固然能避免“過度醫療”和道德風險，但也可能導致“醫療不足”，損害投保人和被保險人的利益。
“要解決這個難題，需要良好的制度設計，更需要時間和過程。”郝演蘇說。
無論保險界人士還是學者，達成一致的看法是，應借鑑國際經驗，爲商業健康險的發展提供一個鼓勵性的稅收政策環境。就需求方而言，應該允許爲員工購買健康險的企業將這筆開支稅前列支，抵扣所得稅;個人如購買健康險，應可抵扣個人所得稅。就供方而言，應該允許經營健康險的保險公司，就一些產品的經營減免營業稅和所得稅。
“人們更多地購買商業健康險，生了病能尋求商業保險的高效保障，自然就能節約基本醫療保障基金的開支，同時也能提高基本醫療保障資源的利用效率，實際上減輕了政府的負擔。”鄭偉說。
